「総合的な援助の方針って、毎回同じような書き方になってしまう」——そんなときに使える、第1表「総合的な援助の方針」欄の文例を集めました。気になる行をコピーして、ご本人の状態や支援チームの体制に合わせて整えてお使いください。
総合的な援助の方針は、チーム全体で共有する「この方をどう支えるか」という大きな方向性です。語尾は「〜できるよう支援する」「〜を中心に支える」など、チームの姿勢を示す形で書くと整います。
方針欄を書くときの前提を、先に3つだけ。
- 本人・家族の意向（第1表の意向欄）を受けて、支援チームの方向性として書く。
- 関わる職種が「同じ方向を向ける」ように、共有したい姿勢を明記する。
- 急変時・緊急時の対応方針もこの欄に書いておくと、チームが迷わず動ける。
在宅生活の継続を支える方針
住み慣れた家での暮らしを続けられるよう支える、基本の方針文例です。
- 住み慣れた自宅での生活を続けられるよう、チーム全体で支援する。
- ご本人の「家で暮らし続けたい」という思いを尊重し、必要な支援を整えていく。
- 心身の状態を見守りながら、無理のない範囲で在宅生活を継続できるよう支える。
- ご本人のペースを大切にし、住み慣れた環境で安心して過ごせるよう支援する。
- 生活の変化に応じて支援を見直しながら、できる限り在宅生活を続けられるよう支える。
自分らしい暮らしを支える
- ご本人の習慣や価値観を大切にし、その人らしい暮らしが続けられるよう支援する。
- できることを活かしながら、張りのある毎日を過ごせるよう関わっていく。
重度化防止・自立支援の方針
機能の維持・回復や、できることを保つことに重点を置いた方針文例です。
- ご本人ができることを大切にし、自立した生活を続けられるよう支援する。
- リハビリや生活リハの視点を取り入れ、心身の力の維持・向上を図る。
- できる動作は自分で続けられるよう見守りながら、過剰な支援にならないよう配慮する。
- 転倒や体調悪化を予防し、今の生活機能をできるだけ保てるよう支える。
- 本人の意欲を引き出しながら、寝たきりを防ぎ活動的な生活を維持できるよう支援する。
- 残された力を活かす関わりを大切にし、重度化の予防を図る。
家族支援・介護負担軽減の方針
介護を続ける家族を支え、共倒れを防ぐことに重点を置いた方針文例です。
- ご本人の生活を支えるとともに、介護を担うご家族の負担軽減を図る。
- ご家族が介護を続けられるよう、休息（レスパイト）の機会を確保しながら支援する。
- ご家族が一人で抱え込まないよう、相談しやすい体制を整えて支える。
- 仕事と介護の両立ができるよう、日中の支援を中心にご家族を支援する。
- ご本人とご家族の双方が、無理なく在宅生活を続けられるよう支える。
- ご家族の体調や生活にも配慮しながら、介護が長く続けられるよう支援する。
医療との連携を重視する方針
持病の管理や、医療職との連携を軸にした方針文例です。
- 主治医や訪問看護と連携し、持病の管理と体調の安定を図りながら支援する。
- 服薬や通院が確実に続くよう、医療職と連携して見守る。
- 体調の変化を早期に把握し、医療につなげられる体制を整えて支える。
- 入退院をくり返さないよう、医療と介護が連携して在宅生活を支援する。
- 病状に応じて支援を調整し、ご本人が安心して療養しながら暮らせるよう支える。
- 医療職と情報を共有しながら、体調の安定と生活の質の維持を図る。
認知症の方への対応方針
もの忘れや不安があっても、本人の安心と尊厳を大切にした方針文例です。
- ご本人が混乱せず、穏やかに過ごせるよう、安心できる関わりを大切にして支援する。
- もの忘れがあっても、ご本人の気持ちや尊厳を尊重しながら支える。
- なじみの環境や人とのつながりを保ち、安心して暮らせるよう支援する。
- ご本人のペースに合わせ、できることを活かしながら自立を支える。
- 不安が強まる場面を把握し、本人が落ち着いて過ごせるよう環境を整えて支援する。
- ご家族の介護負担にも配慮し、認知症の方とご家族の双方を支える。
看取り・ターミナルへの方針
人生の最終段階を支える、繊細な方針文例です。本人・家族・医療職との合意を前提に使ってください。
- ご本人とご家族の意向を尊重し、穏やかに過ごせるよう医療と連携して支える。
- 痛みや苦しみが和らぐよう、医療職と連携しながら生活の質を大切に支援する。
- ご本人が住み慣れた家で、その人らしい時間を過ごせるよう支える。
- ご本人・ご家族・医療職で方針を共有し、後悔のない時間を支援する。
- ご家族が安心して見守れるよう、不安に寄り添いながら支える。
独居の見守り体制を整える方針
一人暮らしの方の安否や孤立予防を軸にした方針文例です。
- 一人暮らしを続けられるよう、複数の目で見守る体制を整えて支援する。
- 体調の変化に早く気づけるよう、訪問や連絡による見守りを重ねて支える。
- 孤立を防ぐため、人や地域とのつながりを保てるよう支援する。
- 近隣や民生委員などインフォーマルな支えも活かしながら、見守りの体制を整える。
- できることは自分で続けられるよう見守りつつ、難しい部分を支援して在宅を支える。
- 離れて暮らすご家族とも連携し、日々の安否を確認できる体制を整えて支援する。
緊急時の連絡・対応体制の方針
急変時や緊急時にチームが迷わず動けるよう、対応の方針を書いた文例です。連絡先は一般化しているので、実際の主治医・家族・事業所名に置き換えてお使いください。
- 体調の急変時には、速やかに主治医（または訪問看護）へ連絡し、指示を受けて対応する（生命に関わる場合は救急要請を優先）。
- 緊急時は、あらかじめ定めた連絡先（ご家族・主治医・救急）へ速やかに連絡する。
- 急な体調不良の際は、状況に応じてご家族や医療機関へ速やかに連絡する（緊急度が高い場合は救急要請を優先）。
- 転倒やけがなど緊急の事態には、ご家族と関係機関が連携して速やかに対応する。
- 緊急通報装置などを活用し、急変時に助けを呼べる体制を確保する。
- 災害や急な事態に備え、関係者間で連絡体制と対応の手順を共有しておく。
- 夜間・休日の体調変化にも備え、連絡先と対応の流れをチームで共有する。
📝 連絡の優先順位（誰に最初に連絡するか）は、ご本人・ご家族・主治医と事前に確認して決めておくと、いざというときチームが迷いません。
ここから「書き方のコツ」（深めたい方向け）
すぐ使いたい方は、ここから先は読まなくて大丈夫です。
コツ1：意向を受けた「チームの方向性」として書く
❌ 家で暮らしたい。
⭕ ご本人の「家で暮らし続けたい」という思いを尊重し、必要な支援を整えながら在宅生活を支える。
📝 総合的な援助の方針は、意向欄を受けて「だから支援チームはこう支える」という形でつなげると一貫します。意向の言い換えで終わらせず、チームの姿勢まで書くのがポイントです。
コツ2：関わる職種が同じ方向を向ける言葉にする
📝 この欄は、医師・看護・リハ・介護・家族など、関わる人全員が共有する地図です。「誰が読んでも、この方をどう支えたいかが分かる」ことを意識すると、サービス担当者会議でも方針がぶれません。
コツ3：緊急時の対応方針を必ず入れる
❌ （緊急時の記載なし）
⭕ 体調の急変時には、速やかに主治医へ連絡し、指示を受けて対応する（生命に関わる場合は救急要請を優先）。
📝 急変時の対応の方向性は、総合的な援助の方針欄に書いておくと、夜間や休日でもチームが迷わず動けます。ただし、連絡先そのものをどの欄・どの様式に記すかは事業所や保険者の運用によって異なるため、所属のルールに合わせてください。運営指導でも確認されやすい項目です。
コツ4：本人・家族の意向と方針を矛盾させない
📝 意向欄で「自分でできることを続けたい」とあるのに、方針が「すべて支援する」になっていると食い違います。意向と方針は一本の線でつながるように整えると、計画全体に説得力が出ます。
運営指導で見られやすいポイント
- 本人・家族の意向を踏まえた、チームとしての方針になっているか。
- 関わる職種が共有できる、具体的な支援の方向性が示されているか。
- 緊急時・急変時の連絡先や対応方針が記載されているか。
- 自立支援の視点があり、過剰なサービスを前提にした方針になっていないか。
現場のひとこと
総合的な援助の方針は、チームみんなで読む「この方への約束」のような欄だと思っています。きれいな言葉を並べるより、いざというとき本当に動ける一文が入っているかを大事にしています。
※方針欄の書き方や緊急時対応の取り決めは、ご本人の状況や支援体制、保険者（市町村）の確認・判断によって異なる場合があります。文例はあくまで参考とし、実際の連絡先や体制に合わせて整えてお使いください。
（参考：厚生労働省「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」、課題分析標準項目・居宅サービス計画書の標準様式に関する通知）
この記事を書いた人
現役のケアマネジャー。社会福祉士として福祉の現場に20年携わり、ご本人とご家族の支援を続けてきました。管理者として運営指導も受ける立場から、現場で本当に使える文例を整理しています。実在の利用者情報は使わず、すべて一般化した架空の文例として掲載しています。
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