【小規模多機能型居宅介護・看多機】ケアプラン第2表の文例集｜ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容（コピペ可／204文例）

このシリーズのほかの7本と、この記事だけは読者が違います。

小規模多機能型居宅介護（以下、小多機）に登録すると、その方の居宅サービス計画（第1表〜第3表）は、小多機の事業所に所属する介護支援専門員が作ります。（サテライト型の事業所では、本体事業所の介護支援専門員が作ります。） 居宅介護支援事業所のケアマネジャーが書く計画ではなくなります。省令の条文にこう書かれています。

「指定小規模多機能型居宅介護事業者は、登録者に係る居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅介護計画の作成に専ら従事する介護支援専門員を置かなければならない」（平成18年厚生労働省令第34号 第63条第10項）。看多機も同じ条文構造です（同 第171条第11項）。

ですからこの記事は、2種類の方に向けて書いています。

1つめは、小多機・看多機の計画作成を担当する介護支援専門員。自分で第2表を書く人です。この記事の文例は、そのまま第2表に置ける形にしてあります。

2つめは、利用者を小多機へ送り出す側の居宅ケアマネジャー。移行を検討している段階、移行月の書き方、引き継ぎで何を渡すかで手が止まる人です。後半の「書き方のコツ」に、送り出す側のための項目をまとめました。

文例は204本あります。通い・訪問・宿泊を組み合わせる暮らし、夜間の不安、認知症、退院直後、医療処置とともに暮らす場面、そして看取りの時期まで並べています。気になる行をコピーして、ご本人の状況に合わせて整えてお使いください。

小多機の第2表でいちばん多い失敗は、「通いを週3回」と回数で書いてしまうことです。 通い・訪問・宿泊を、その日の様子に合わせて組み替えられることが、このサービスの中身そのものです（同 第73条第1号）。回数を固定して書くと、サービスの持ち味を自分で消してしまいます。

ニーズ（生活全般の解決すべき課題）の文例

この章の文例は「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」欄に書きます。主語はご本人です。

日によって調子が変わる暮らしを、そのまま支えてほしい

• 調子のよい日と悪い日の差が大きいので、その日に合わせて助けてもらえる形にしたい。
• 体調が変わるたびに事業所を探し直すのは負担なので、決まった人に続けて見てもらいたい。
• その日の気分で過ごし方を選びながら、自分のペースで暮らしたい。
• 困ったときにすぐ相談できる相手を、一つのところにまとめたい。
• 慣れない人が次々に来るのが疲れるので、顔なじみの職員に関わってほしい。
• 介護保険を使い始めたばかりで不安なので、まとめて相談できるところに頼りたい。

「通い」で生活のリズムと人との関わりを取り戻したい

• 家に一人でいると一日中横になってしまうので、日中は出かける場所がほしい。
• 人と話す機会が減ってしまったので、決まって顔を合わせる場を持ちたい。
• 昼夜が逆転しかけているので、日中に活動して夜眠れるようにしたい。
• 食事を抜くことが増えたので、日中に食事をとれる場所へ通いたい。
• 自宅の浴槽が使いにくくなってきたので、安全に入浴できる場を持ちたい。
• 家にこもりきりになってきたので、外の空気に触れる日を作りたい。
• 以前していた家事や手仕事を、人のいる場所で続けたい。

「訪問」で朝夕の暮らしを続けたい

• 朝の起き出しと身支度に時間がかかるので、その時間に手を貸してほしい。
• 夕方から夜にかけて不安が強くなるので、その時間に来てもらいたい。
• 薬の飲み忘れが増えてきたので、飲む時間に声をかけてほしい。
• 自分の家で最後まで暮らしたいので、家に来てもらう形で助けを受けたい。
• トイレの失敗が増えて自信をなくしているので、家での過ごし方を見てもらいたい。
• 食事の支度が難しくなってきたので、家で食べられる形にしたい。
• 自宅にいる時間に何度か様子を見に来てもらい、安心して過ごしたい。

「泊まり」で夜の不安と家族の休息に備えたい

• 夜に一人になるのが怖いので、必要なときは泊まれる場所を確保したい。
• 家族が仕事や用事で家を空ける日も、慣れた場所で安心して過ごしたい。
• 介護している家族が体を休められる日を作り、これからも一緒に暮らしたい。
• 急に体調を崩したときに、慣れた職員のいるところで様子を見てもらいたい。
• 台風や大雪の日に一人で家にいるのが不安なので、頼れる場所を決めておきたい。
• 入院から戻った直後は不安が強いので、しばらく泊まりも使いながら家に慣れたい。

認知症とともに、慣れた人・慣れた場所で過ごしたい

• 新しい場所や人に慣れるのに時間がかかるので、同じ職員に関わってほしい。
• 自分がどこにいるのか分からなくなることがあるので、慣れた場所で過ごしたい。
• 帰りたい気持ちが強くなる時間帯があるので、その時間を一緒に過ごしてほしい。
• 一人で外に出て道が分からなくなることがあるので、安全に出歩ける形にしたい。
• 家族に対して強い言い方をしてしまうので、少し距離を置ける時間を持ちたい。
• できることまで先回りされるのがつらいので、自分でやれる場面を残したい。
• 昔からしていた役割を続けて、必要とされている実感を持ちたい。

家族・介護者の事情から出てくる困りごと（本人主体で書く）

• 介護している家族が仕事を続けられるよう、日中と夜の過ごし方を整えたい。
• 家族が遠方に住んでいるので、近くで日常を見てくれる人がほしい。
• 家族と二人きりの時間が長く、お互いに息が詰まるので、離れる時間を作りたい。
• 家族の体調が思わしくないので、介護の中心を外に移して同居を続けたい。
• 家族が急に対応できない日ができても、暮らしが止まらないようにしたい。

医療とつきあいながら家で暮らしたい（看多機で多い場面）

• 医療の処置が必要になったが、施設ではなく自宅での暮らしを続けたい。
• 服薬や処置の管理が自分では難しくなったので、看護職に見てもらいながら家にいたい。
• 病状が変わりやすいので、看護と介護をまとめて受けられる形にしたい。
• 在宅酸素を使いながら、無理のない範囲で今の暮らしを続けたい。
• 口から食べることを続けたいので、飲み込みの状態を見てもらいながら過ごしたい。
• 皮膚の状態が気になるので、日々の様子を看護職に確認してもらいたい。
• 痛みとつきあいながら、住み慣れた家で過ごす時間を持ちたい。

退院直後・在宅への戻り（看多機で多い場面）

• 退院して家に戻りたいが、一人になる時間が不安なので支えがほしい。
• 病院で始まった処置を家でも続けられる形にして、自宅に帰りたい。
• 退院してすぐは通いと泊まりを多めに使い、様子を見ながら家に慣れていきたい。
• 入退院を繰り返しているので、体調の変化に早く気づいてもらえる体制がほしい。
• 退院後に何をどこへ相談すればよいか分からないので、窓口を一つにしたい。

人生の最終段階を、家で過ごしたい（看多機で多い場面）

• 最期まで住み慣れた家で過ごしたいので、そのための備えを整えたい。
• 家族に見送ってもらいたいので、家族が抱え込まない形を作りたい。
• つらい症状はやわらげてもらいながら、自分らしい時間を過ごしたい。
• 急に具合が悪くなったときにどうするかを、家族と支援者で決めておきたい。

小多機へ移るとき・小多機から次へ移るとき

• 複数の事業所を使い分けるのが分かりにくいので、一つにまとめたい。
• 今使っているサービスでは足りない時間帯があるので、支え方を組み直したい。
• 体調が落ち着いてきたので、これからの過ごし方をもう一度考えたい。
• 住まいを移すことになったので、次の場所でも今の暮らしに近い形を続けたい。
• 入院が長引いたので、退院に向けて在宅の体制を組み直したい。

長期目標の文例

この章の文例は「長期目標」欄に書きます。「機能が維持される」ではなく、ご本人が続けられる暮らしの形で書きます。

在宅生活の継続

• 通い・訪問・泊まりを組み合わせながら、住み慣れた家での暮らしを続けられる。
• 体調の波があっても、そのときどきの支えを受けて自宅で過ごせる。
• 一人で過ごす時間があっても、困ったときに助けを求められる。
• 住み慣れた地域の中で、顔なじみの人に囲まれて過ごせる。
• 体調が変わったときに早く手当てを受けながら、自宅での生活を続けられる。

生活のリズム・役割・楽しみ

• 日中に活動する時間が定まり、夜にまとまって眠れる。
• 一日の中に自分の役割があり、張り合いを持って過ごせる。
• 以前からの楽しみを続け、気の合う人と過ごす時間を持てる。
• 自分で決めて過ごし方を選び、納得のいく一日を送れる。
• 季節の行事や地域の集まりに参加し、外と関わる機会を保てる。
• 食事を人と一緒にとる機会を保ち、食べる楽しみを続けられる。

夜間・緊急時の安心

• 夜間に不安が強くなったときの連絡先と対応が定まり、落ち着いて過ごせる。
• 体調が変わったときに早く気づいてもらえる体制のもとで、自宅で過ごせる。
• 災害や急な体調不良のときに身を寄せる場所が決まっており、安心して暮らせる。

家族の生活との両立

• 家族が仕事や自分の時間を保ちながら、同じ家での暮らしを続けられる。
• 家族が休める日を定期的に持ち、介護を続けられる状態を保てる。
• 家族と支援者が同じ見通しを持ち、迷ったときに相談しながら進められる。
• 遠方の家族とも状況が共有され、離れていても様子が分かる形を保てる。

医療とともに暮らす（看多機）

• 必要な処置を受けながら、自宅での暮らしを続けられる。
• 主治医と事業所の連携のもとで、体調の変化に対応してもらいながら過ごせる。
• 入退院を繰り返さずに、自宅で過ごせる日を増やせる。
• 口から食べることを、その時々に合った形で続けられる。
• 痛みや苦しさがやわらげられた状態で、自分の時間を過ごせる。

人生の最終段階（看多機）

• 本人と家族の望む過ごし方が支援者に共有され、その形で最期の時間を過ごせる。
• 家族が一人で抱え込まずに、支えを受けながらそばにいられる。
• 急変時の対応が事前に話し合われており、慌てずに過ごせる。

短期目標の文例

この章の文例は「短期目標」欄に書きます。誰が見ても達成できたかどうかが分かる形にします。ご家族の行動を短期目標に置くときは、ご本人の暮らしがどう変わるかとセットで書いてください。

通いサービスに関する短期目標

• 週の中で通う日が定まり、自分から支度をして出かけられる。
• 通いの日に昼食を全量に近い量とれる。
• 通いの日に入浴し、できる部分を自分で洗える。
• 通いの場で顔なじみの人と話をし、名前を覚えて過ごせる。
• 通いの場で、洗濯物たたみや食器拭きなど自分の役割を1つ担える。
• 通いの日に体を動かす時間を持ち、疲れが残らない範囲で続けられる。
• 通いに行きたくない日は、その気持ちを職員に伝えられる。

訪問サービスに関する短期目標

• 朝の訪問に合わせて起き、身支度を終えられる。
• 服薬の時間に職員と一緒に確認し、飲み忘れなく1日を過ごせる。
• 夕方の訪問時に、その日の困りごとを職員に話せる。
• 訪問時に一緒に台所に立ち、簡単な支度を手伝える。
• 訪問の合間の時間を、決めた過ごし方（テレビ・新聞・散歩）で過ごせる。
• トイレの失敗があった日に、そのことを職員に伝えられる。
• 電話での見守りに応答し、その日の体調を自分の言葉で伝えられる。

宿泊サービスに関する短期目標

• 泊まりの日に自分の持ち物を用意し、落ち着いて夜を過ごせる。
• 泊まった日に夜間まとまって眠り、翌朝自分で起きられる。
• 不安が強い日に「今夜泊まりたい」と自分から伝えられる。
• 家族の予定に合わせて泊まる日を決め、本人と家族が予定を共有できる。
• 泊まりの翌日も普段どおりの生活に戻れる。

生活のリズム・役割・つながり

• 起きる時間と寝る時間が定まり、昼寝が1時間以内におさまる。
• 一日の予定を自分で確認し、次に何をするかを言える。
• 週に1回、近所や地域の集まりに顔を出せる。
• 家族や知人に自分から電話や手紙で連絡をとれる。
• 自宅で続ける習慣（新聞を読む、庭に出る）を1つ決めて続けられる。

認知症のある方の場面

• 慣れた職員に自分から声をかけ、困りごとを伝えられる。
• 帰りたい気持ちが出る時間帯を、職員と一緒に過ごして落ち着いて待てる。
• 持ち物の置き場所を決め、探し回らずに自分で取り出せる。
• 一人で外に出たときに、地域の見守りの中で無事に戻れる。
• できる家事を通いの場で1つ続け、自分の役割として続けられる。
• 服の着替えを、声かけを受けながら自分で行える。

体調・服薬・受診（生活行動のレベルで書く）

• 毎日決まった時間に体重または血圧を測る習慣を続け、その記録を本人と家族が一緒に確認できる。
• 薬の飲み残しがない状態を1週間続けられる。
• 受診の日を自分で把握し、当日に必要な物を用意できる。
• 体調がいつもと違うときに、その日のうちに職員へ伝えられる。
• 食事量や水分量が記録され、変化があったときに家族と共有できる。
• 受診時に医師へ伝える内容が整理された状態で、診察を受けられる。

医療処置とともに暮らす（看多機）

• 処置の時間に合わせて生活の予定を組み、無理なく1日を過ごせる。
• 自分でできる部分（消毒の準備、体位の工夫）を1つ覚えて行える。
• 家族が処置の手順を看護職から教わり、実際にやってみられる。
• 在宅酸素や医療機器を使いながら、自宅内を安全に移動できる。
• 食事の姿勢と形態を守り、むせずに食事を終えられる日を増やせる。
• 皮膚の状態を毎日確認してもらい、気になる変化を家族が言える。
• 急に具合が悪くなったときの連絡先と手順を、本人と家族が手元で確認できる。

家族の関わり

• 家族が休息をとる日を月に決まった回数持ち、その日を予定に入れられる。
• 家族が本人の様子を記録に残し、事業所と共有できる。
• 家族が本人の変化について迷ったときに、事業所へ連絡して相談できる。
• 遠方の家族が月1回、本人の様子を事業所から聞ける。
• 家族が介護の手順を教わり、無理のない範囲で分担できる。

移行・引き継ぎに向けた準備

• 小多機の利用を始めて1か月の様子を、本人・家族・事業所で振り返れる。
• 通い・訪問・泊まりの使い方を見直し、本人の希望を反映した形に変えられる。
• 住まいを移す予定に合わせて、次の支援者へ引き継ぐ内容を整理できる。
• 退院に合わせて自宅の環境を整え、戻った日から生活を始められる。
• 利用を終えるときの次の過ごし方を、本人・家族・関係者で話し合える。

サービス内容の文例

この章の文例は「サービス内容」欄に書きます。誰が何をするかが読み取れる形にします。

計画作成と話し合いの場（小多機の介護支援専門員の仕事）

• 小規模多機能型居宅介護（介護支援専門員）：登録者の居宅サービス計画の作成と、実施状況の把握にもとづく見直し。
• 小規模多機能型居宅介護（介護支援専門員）：サービス担当者会議の開催と、本人の心身の状況・置かれている環境・他のサービスの利用状況の把握。
• 小規模多機能型居宅介護（介護支援専門員）：他の従業者と協議のうえでの小規模多機能型居宅介護計画の作成、本人・家族への説明と交付。
• 小規模多機能型居宅介護（介護支援専門員）：本人の日々の様子と希望を踏まえた、通い・訪問・宿泊の組み合わせの随時の見直し。
• 小規模多機能型居宅介護：本人・家族への月ごとの報告と、計画の実施状況の共有。
• 小規模多機能型居宅介護：本人からの申出があった場合の、直近の居宅サービス計画と実施状況に関する書類の交付。
• 小規模多機能型居宅介護：運営推進会議での活動状況の報告と、地域の関係者からの意見を踏まえたサービスの見直し。

通いサービス

• 小規模多機能型居宅介護（通いサービス）：自宅からの送迎と、乗り降りの際の見守り・介助。
• 小規模多機能型居宅介護（通いサービス）：食事の提供と、食べた量・水分量の確認。
• 小規模多機能型居宅介護（通いサービス）：入浴の見守りと一部介助（できる動作はご本人が行う）。
• 小規模多機能型居宅介護（通いサービス）：排せつの見守りと、必要に応じた誘導・介助。
• 小規模多機能型居宅介護（通いサービス）：体調の確認（表情・食欲・睡眠・皮膚の様子）と、変化があった場合の家族・主治医への連絡。
• 小規模多機能型居宅介護（通いサービス）：ご本人ができる家事や役割の場面づくりと、そのための声かけ。
• 小規模多機能型居宅介護（通いサービス）：身体を動かす機会の提供と、日常生活の動作を使った機能訓練。
• 小規模多機能型居宅介護（通いサービス）：他の利用者や職員との交流の場の提供。
• 小規模多機能型居宅介護（通いサービス）：口腔ケアの声かけと、必要に応じた介助。

訪問サービス

• 小規模多機能型居宅介護（訪問サービス）：起床・就寝の時間に合わせた訪問と、身支度・整容の支援。
• 小規模多機能型居宅介護（訪問サービス）：食事の準備と、食べる様子の確認。
• 小規模多機能型居宅介護（訪問サービス）：服薬の時間に合わせた声かけと、飲み残しの確認。
• 小規模多機能型居宅介護（訪問サービス）：自宅の環境の確認（動線・段差・照明・室温）と、危険な箇所についての助言。
• 小規模多機能型居宅介護（訪問サービス）：短時間の見守り訪問（1日に複数回、時間帯を分けて行う）。
• 小規模多機能型居宅介護（訪問サービス）：通いを利用していない日の、訪問または電話連絡による様子の確認。
• 小規模多機能型居宅介護（訪問サービス）：受診への同行と、医師へ伝える内容の整理。
• 小規模多機能型居宅介護（訪問サービス）：ご本人が困難な行政手続について、同意を得たうえでの代行。

宿泊サービス

• 小規模多機能型居宅介護（宿泊サービス）：家族の予定や本人の体調に合わせた宿泊の受け入れ。
• 小規模多機能型居宅介護（宿泊サービス）：夜間の見守りと、必要に応じた排せつの介助。
• 小規模多機能型居宅介護（宿泊サービス）：就寝前の過ごし方の支援と、眠れない場合の対応。
• 小規模多機能型居宅介護（宿泊サービス）：使い慣れた持ち物を持参してもらい、落ち着いて過ごせる環境を整える。
• 小規模多機能型居宅介護（宿泊サービス）：体調が変わったときの、主治医または協力医療機関への連絡。
• 小規模多機能型居宅介護（宿泊サービス）：宿泊した日の様子を家族へ伝え、自宅での過ごし方につなげる。

24時間の備えと緊急時の対応

• 小規模多機能型居宅介護：病状の急変時における、主治医またはあらかじめ定めた協力医療機関への速やかな連絡。
• 小規模多機能型居宅介護：夜間・早朝の連絡体制の整備と、連絡先の本人・家族への周知。
• 小規模多機能型居宅介護：本人の健康管理のための、主治の医師との連携。
• 小規模多機能型居宅介護：協力医療機関・協力歯科医療機関との連携体制の確保。
• 小規模多機能型居宅介護：非常災害時の連絡方法と避難先の確認、家族との共有。
• 小規模多機能型居宅介護：入院した場合の情報提供と、退院に向けた事業所・医療機関との調整。

地域との関わり・社会生活の継続

• 小規模多機能型居宅介護：外出の機会の確保と、本人の希望を踏まえた社会生活の継続への支援。
• 小規模多機能型居宅介護：地域の行事や集まりへの参加の調整と、当日の同行。
• 小規模多機能型居宅介護：家族との連携と、本人と家族が交流できる機会の確保。
• 小規模多機能型居宅介護：近隣住民や民生委員との情報共有（本人の同意を得て行う）。
• 小規模多機能型居宅介護：買い物や散歩など、なじみの場所へ出かける機会の確保。

看多機の看護サービスと主治医との関係

• 看護小規模多機能型居宅介護：主治の医師からの文書による指示にもとづく看護サービスの提供。
• 看護小規模多機能型居宅介護：主治の医師への看護小規模多機能型居宅介護計画および報告書の提出と、密接な連携。
• 看護小規模多機能型居宅介護（看護職員）：病状の観察と、医師の指示にもとづく医療処置の実施。
• 看護小規模多機能型居宅介護（看護職員）：服薬内容の確認と、飲み合わせや副作用が疑われるときの主治医への相談。
• 看護小規模多機能型居宅介護（看護職員）：皮膚の状態の観察と、褥瘡を防ぐための体位・寝具・清潔の工夫。
• 看護小規模多機能型居宅介護（看護職員）：飲み込みの状態の確認と、食事の姿勢・形態についての助言（医師の指示にもとづく）。
• 看護小規模多機能型居宅介護（看護職員）：家族に対する医療処置の手順の説明と、実際に行う場面での支援。
• 看護小規模多機能型居宅介護（看護職員）：痛みやつらさの程度の確認と、主治医への報告。
• 看護小規模多機能型居宅介護：人生の最終段階における本人・家族の希望の確認と、主治医を含む関係者での共有。
• 看護小規模多機能型居宅介護：退院時カンファレンスへの参加と、医療機関からの情報の引き継ぎ。

併せて使うサービス・関係機関

• 福祉用具貸与：手すり・特殊寝台・歩行器など、自宅での動作を支える用具の選定（福祉用具専門相談員と検討する）。
• 特定福祉用具販売：入浴補助用具や腰掛便座など、貸与になじまない用具の検討。
• 住宅改修：段差の解消や手すりの取り付けの検討と、工事前後の状況の確認。
• 居宅療養管理指導（医師・歯科医師・薬剤師等）：自宅を訪問しての療養上の管理と指導。
• 訪問看護：主治医の指示にもとづく療養上の世話および診療の補助（小規模多機能型居宅介護と併せて利用する場合）。
• 訪問リハビリテーション：医師の指示にもとづく、自宅での生活動作に沿ったリハビリテーション。
• 主治医：病状についての指示と、体調が変わったときの対応方針の提示。
• 地域包括支援センター：地域の見守り体制や社会資源についての情報提供と調整。
• 市町村：地域密着型サービスの利用に関する相談と、運営推進会議への参加。

本人・家族の取り組み

• 本人：その日の体調と気持ちを職員に伝え、過ごし方を一緒に決めること。
• 本人：自宅で続ける習慣（散歩・新聞・庭仕事）を決めて続けること。
• 家族：気づいた変化を連絡帳や電話で事業所へ伝えること。
• 家族：休息をとる日をあらかじめ決め、宿泊の予定として事業所と共有すること。
• 家族：受診に同行し、医師からの説明の内容を事業所へ伝えること。
• 家族：本人の生活歴や好きだったことを職員に伝え、過ごし方に反映してもらうこと。

ここから「書き方のコツ」（深めたい方向け）

すぐ使いたい方は、ここから先は読まなくて大丈夫です。小多機・看多機ならではの書き分けと、送り出す側のケアマネジャーが押さえるところをまとめました。

コツ1：この第2表を書くのは誰か。そして「移行月」の線引き

❌ 居宅ケアマネジャーが第1表〜第3表を作り、小多機を「サービス内容」に位置づける。

⭕ 小多機の介護支援専門員が第1表〜第3表と給付管理まで担う。居宅ケアマネジャーは移行までの調整と引き継ぎを担う。

📝 移るのは第1表〜第3表だけではありません。サービス利用票・提供票と給付管理票の作成・提出も、月を通じて小多機を利用する月は小多機の介護支援専門員が行います。 併せて使う訪問看護や福祉用具貸与の分も含みます。

※ 以下は小多機に登録した場合の話です。登録せず空床を数日だけ使う「短期利用居宅介護費」の場合は、居宅介護支援事業所のケアマネジャーが計画を作り、第2表に位置づけます。

📝 小多機の事業所には、登録者の居宅サービス計画と小規模多機能型居宅介護計画の作成に専ら従事する介護支援専門員を置くことが定められています（平成18年厚生労働省令第34号 第63条第10項）。しかもこの介護支援専門員は、厚生労働大臣が定める研修を修了している者でなければなりません（同 第63条第11項）。配置できる人が限られている役割です。

書き方の作法まで指定されています。この介護支援専門員が居宅サービス計画を作るときは、指定居宅介護支援等基準第13条各号に掲げる具体的取組方針に沿って行うものとされています（同 第74条第2項）。つまり、居宅ケアマネジャーが守っている手順と同じものが求められます。サービス担当者会議を開くのも小多機側です（同 第68条）。看多機も同じ構造です（同 第171条第11項・第12項、第182条による第68条・第74条の準用）。

そして報酬の側。居宅介護支援費は、利用者が「月を通じて」小規模多機能型居宅介護または複合型サービスを受けている場合は、その月について算定しません（平成12年厚生省告示第20号 別表 居宅介護支援費 イ 注11）。

この注には「短期利用居宅介護費を算定する場合を除く」という括弧書きが付いています。短期利用で使っている月は、居宅介護支援費の算定を妨げません。

🚨 見落としやすいのは「月を通じて」の4文字です。月の途中で小多機の利用を始めた月・終えた月は、この注の要件に当たりません。この月は居宅介護支援事業所が小多機を含めた給付管理票を作成・提出し、居宅介護支援費を算定できるというのが国の整理で、複数の保険者が集団指導資料で同じ説明をしています。ただし請求の運び方は保険者ごとに様式や指導が違うことがあるので、初めての移行月は事前に市町村の介護保険担当課へ確認してください。「小多機を使い始めたらその月から居宅介護支援費は取れない」と思い込むと、算定できるはずの月を落とします。

コツ2：「通い週3回・訪問週2回・泊まり月4回」と書かない

❌ サービス内容：小規模多機能型居宅介護（通い週3回、訪問週2回、宿泊月4回）。

⭕ サービス内容：小規模多機能型居宅介護（通いサービス）：自宅からの送迎と、体調の確認、食事・入浴の支援。／小規模多機能型居宅介護（訪問サービス）：通いを利用していない日の、訪問または電話連絡による様子の確認。

📝 省令には、通い・訪問・宿泊を「柔軟に組み合わせる」ことがこのサービスの方針として書かれています（平成18年厚生労働省令第34号 第73条第1号）。さらに、登録者が通いを利用していない日には、可能な限り訪問サービスや電話連絡による見守りを行うことまで定められています（同 第73条第9号）。

回数を固定して第2表に書くと、体調が変わって組み替えたときに、そのつど計画と現実がずれます。書くのは「何をするか」であって、「何回するか」ではありません。 頻度や時間帯の目安は、第3表（週間サービス計画表）と小規模多機能型居宅介護計画の側で表現します。

では第2表の頻度欄には何と書くか。現場では「随時」「適宜」「必要に応じて」と書くのが一般的です。空欄にはせず、「その日の状態に合わせて組み替える」という意味の言葉を置いてください。曜日と回数を書くのは、第3表と小規模多機能型居宅介護計画の側です。

もう一つ。通いの利用者が登録定員に比べて著しく少ない状態が続いてはならないとも定められています（同 第73条第8号）。「登録だけして訪問しか使っていない」状態が続くなら、それは計画の見直しどきだという合図です。

定員の数字も押さえておくと、事業所と話すときに通じます（同 第66条／看多機は第174条）。

◇ 登録定員：29人以下（サテライト型は18人以下）

◇ 通いサービスの利用定員：登録定員の2分の1から15人まで（登録定員が25人を超える場合は、26人・27人なら16人、28人なら17人、29人なら18人。サテライト型は12人）

◇ 宿泊サービスの利用定員：通いサービスの利用定員の3分の1から9人まで（サテライト型は6人）

つまり泊まれる人数は最大でも9人です。「泊まりを使えば安心」と説明する前に、その事業所の宿泊定員と空き状況を確認してください。家族の休息を目的に泊まりを組み込む計画では、ここが実際のボトルネックになります。

コツ3：併用できるサービス・できないサービスを、告示の注で確認する

小多機の利用者について「これは一緒に使えますか」と聞かれる場面は多いです。答えの根拠は、それぞれのサービス費の「注」に書かれています。

小多機を受けている間、その費用を算定しないと注に明記されているもの

◇ 訪問介護費（平成12年厚生省告示第19号 訪問介護費 注17）

◇ 訪問入浴介護費（同 注10）

◇ 通所介護費（同 注22）

◇ 通所リハビリテーション費（同 注19）

◇ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護費（平成18年厚生労働省告示第126号 注16）

◇ 夜間対応型訪問介護費（同 注9）

◇ 地域密着型通所介護費（同 注26）

◇ 認知症対応型通所介護費（同 注18）

逆向きに書かれているもの（ここが読み違えやすい）

短期入所生活介護・短期入所療養介護に加えて、特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、複合型サービス（看多機）については、小多機の側の注に書かれています。登録者がこれらを受けている間は、小規模多機能型居宅介護費のほうを算定しません（平成18年厚生労働省告示第126号 小規模多機能型居宅介護費 注8）。看多機も同じ構造です（同 複合型サービス費 注12。こちらの列挙に複合型サービスと小規模多機能型居宅介護は入りません）。月額包括の報酬が止まる側なので、影響の大きさが違います。

なお実務では、小多機の登録者がショートステイを使う場面はほとんどありません。事業所側が月額の報酬を失うためで、同じ目的は宿泊サービスで組むのが原則です。家族の休息や急な用事で泊まりが要るときは、まず登録先の宿泊で組めないかを事業所に相談してください。

上記の「算定しない」リストに小多機が挙がっていないもの

◇ 訪問看護費（平成12年厚生省告示第19号 訪問看護費 注19の列挙に、小規模多機能型居宅介護は含まれていません）

◇ 訪問リハビリテーション費

◇ 居宅療養管理指導費（同告示を読んだ範囲では、該当する注が置かれていません）

◇ 福祉用具貸与費

◇ 特定福祉用具販売・住宅改修（区分支給限度基準額とは別枠。介護保険法第44条・第45条）

これは私が各サービス費の注を読んだ範囲の話です。加算の要件や地域独自の取扱いは保険者によって判断が分かれることがあるので、実際に組む前に市町村の介護保険担当課へ確認してください。

コツ4：看多機は、法律上の名前が「複合型サービス」

介護保険法が定義に置いている名前は、「複合型サービス」です（第8条第23項）。そのうち第1号にあたる「訪問看護及び小規模多機能型居宅介護を一体的に提供する」ものが、私たちが看多機と呼んでいるサービスにあたります。「看護小規模多機能型居宅介護」という名称のほうは、省令の側で使われています。省令には「指定地域密着型サービスに該当する複合型サービス（法第8条第23項第1号に規定するものに限る。以下この章において『指定看護小規模多機能型居宅介護』という。）」と書かれていて、法律の用語と省令の用語がここでつながります（平成18年厚生労働省令第34号 第170条）。法律のどの条文にどう書かれているかは、e-Gov法令検索で第8条第23項を開くと1画面で確かめられます。

書類の上でどちらの名前が出てくるかは場面によります。給付管理や請求の書類では「複合型サービス」と表記されることがあるので、第2表に「看護小規模多機能型居宅介護」と書いてあることと、請求上の名称が違って見えても慌てないでください。

小多機との実務上の違いで、いちばん大きいのは訪問看護の扱いです。

❌ 介護保険の訪問看護を、看多機と並べて第2表に位置づける。

⭕ 看護は看多機の中で提供される。主治の医師からの指示は、看多機の事業所が文書で受ける。

📝 看多機を受けている間は、訪問看護費を算定しません（平成12年厚生省告示第19号 訪問看護費 注19に「複合型サービス」が挙がっています）。一方、同じ注の列挙に小規模多機能型居宅介護は含まれていません。介護保険の訪問看護は、小多機とは併せて使えて、看多機とは重ならない。 ここが2つのサービスのいちばん実務的な違いです。

ただし、看取りの時期には例外が働きます。主治の医師が、末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める疾病等により訪問看護を行う必要がある旨の指示をした場合、または急性増悪等で特別の指示を出した場合、その期間の訪問看護は医療保険から給付され、看多機の月額のほうが要介護度に応じて減算されます（平成18年厚生労働省告示第126号 複合型サービス費 注15・注16）。「看多機だから訪問看護は一切入らない」ではありません。 重ならないのは介護保険の訪問看護費のほうです。状態が変わる時期は、この切り替えが起こりうるものとして、主治の医師・看多機・ご家族で先に確認しておいてください。

看多機の側には、医療との関係を定めた条文もあります。看護サービスの提供開始に際して主治の医師による指示を文書で受けること、そして看護小規模多機能型居宅介護計画と報告書を主治の医師へ提出することが定められています（平成18年厚生労働省令第34号 第178条第2項・第3項）。第2表のサービス内容に「主治の医師の指示にもとづく」と入れておくと、この構造が読み取れます。

コツ5：地域密着型サービスなので、住んでいる市町村がまず効いてくる

小多機も看多機も地域密着型サービスです。事業所の指定は市町村長が行い、その指定は指定をした市町村の被保険者に対する給付について効力を持ちます（介護保険法第78条の2第1項）。原則として、その市町村にお住まいの方が使うサービスだということです。

ただし道が閉じているわけではありません。事業所が市町村の区域の外にある場合は、所在地の市町村長の同意を得ることが指定の要件として定められています（同 第78条の2第4項第4号、第9項・第10項）。隣の市に良い事業所があるときは、まず自分の市町村の介護保険担当課に、その事業所が使えるかを問い合わせてください。 手続きが可能かどうかは市町村どうしの協議によります。

もう一点。小多機費も複合型サービス費も、区分支給限度基準額の対象です（介護保険法施行規則 第66条の「居宅サービス等区分」に、小規模多機能型居宅介護と複合型サービスが挙げられています）。月額包括の報酬なので、登録した時点で限度額の相当部分を使います。同じ条文の列挙に居宅療養管理指導は入っていないため、限度額の枠の外で考えることになります。福祉用具貸与を併せて位置づけるときは、残りの枠で足りるかを事前に計算しておいてください。

コツ6：居宅ケアマネジャーが送り出すときに渡すもの

移行のときにいちばん失われやすいのは、数字ではなく「この人がどういう人か」です。小多機側の介護支援専門員は、ゼロから関係を作り直すことになります。

引き継ぎで渡すと役に立つのは、次のような内容です。

◇ これまでの居宅サービス計画（第1表〜第3表）と直近のモニタリング記録

◇ 主治医の情報と、直近の受診・服薬の状況

◇ 生活歴、していた仕事や役割、好きだったこと、苦手なこと

◇ 家族の状況（誰が何をどこまでできるか、何に困っているか）

◇ これまで試してうまくいかなかった支援と、その理由

いちばん最後の項目が、いちばん喜ばれます。「デイサービスに3回誘ったが行かなかった。理由は入浴を人に見られたくないからだった」 のような話は、記録の様式には残りません。移行前の担当者会議で口頭で伝え、支援経過に残しておいてください。

なお、小多機の側にも、サービス提供を終えるときに居宅介護支援事業者へ情報を提供するよう努めることが定められています（平成18年厚生労働省令第34号 第69条第3項）。戻ってくる方もいます。引き継ぎは一方通行ではありません。

運営指導で見られやすいポイント

◇ 登録者の居宅サービス計画を、事業所の介護支援専門員が作成しているか（平成18年厚生労働省令第34号 第63条第10項・第74条第1項）。

◇ その介護支援専門員が、厚生労働大臣が定める研修を修了しているか（同 第63条第11項）。

◇ 居宅サービス計画の作成が、指定居宅介護支援等基準第13条各号の具体的取組方針に沿って行われているか（同 第74条第2項）。

◇ 小規模多機能型居宅介護計画について、本人・家族への説明・同意・交付の記録が残っているか（同 第77条第4項・第5項）。

◇ 第2表の目標が、機能の評価ではなく本人の生活と行動で書かれているか。

◇ 通いを利用していない日の訪問または電話連絡が記録に残っているか（同 第73条第9号）。

◇ 通いの利用者が登録定員に比べて著しく少ない状態が続いていないか（同 第73条第8号）。

◇ 登録定員と、通い・宿泊の利用定員が守られているか（同 第66条、第82条）。

◇ 看多機の場合、主治の医師からの指示を文書で受け、計画と報告書を提出しているか（同 第178条第2項・第3項）。

◇ 併用しているサービスの算定関係を、告示の注に照らして説明できるか。

現場のひとこと

小多機の計画で手が止まるのは、たいてい「回数を書かなくていい」と言われた瞬間です。長く居宅で計画を作ってきた人ほど、週の枠が埋まっていないと不安になります。

けれど、埋めないことがこのサービスの設計です。月曜に来られなかった人が水曜に来て、その代わり月曜の夕方に職員が家へ寄る。その組み替えを毎週していいのだと分かると、第2表に書くべきことが変わります。書くのは予定表ではなく、「この人の暮らしで守りたい形」です。 朝は自分で起きること、夕方は誰かが家に寄ること、不安な夜は泊まれること。その3つが書いてあれば、あとは現場が組み替えられます。

※文例はあくまで参考です。通い・訪問・宿泊の組み合わせ方、看護サービスの内容、併用するサービスの算定関係は、ご本人の状態と主治医の指示、事業所と保険者の判断によって異なります。地域密着型サービスは市町村ごとに取扱いが分かれる部分があるため、実際に計画へ位置づける前に、市町村の介護保険担当課と事業所へご確認のうえお使いください。

参考・出典

○ e-Gov法令検索「介護保険法（平成9年法律第123号）」第8条第19項（小規模多機能型居宅介護の定義）／第8条第23項第1号（複合型サービスのうち訪問看護と小規模多機能型居宅介護を一体的に提供するもの）／第43条第1項（居宅介護サービス費等に係る支給限度額）／第44条・第45条（特定福祉用具販売・住宅改修）／第78条の2第1項・第4項第4号・第9項・第10項（地域密着型サービス事業者の指定と効力の範囲）

https://laws.e-gov.go.jp/law/409AC0000000123

○ e-Gov法令検索「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成18年厚生労働省令第34号）」第63条第10項〜第12項（居宅サービス計画等の作成に専ら従事する介護支援専門員・研修修了）／第66条（登録定員29人以下、通い・宿泊の利用定員）／第68条（サービス担当者会議による把握）／第69条（居宅サービス事業者等との連携・終了時の情報提供）／第73条（具体的取扱方針）／第74条（居宅サービス計画の作成）／第77条（小規模多機能型居宅介護計画の作成）／第170条（看護小規模多機能型居宅介護の基本方針）／第171条第11項・第12項／第174条（登録定員及び利用定員）／第178条（主治の医師との関係）／第179条（看護小規模多機能型居宅介護計画及び報告書）／第182条（準用）

https://laws.e-gov.go.jp/law/418M60000100034

○ e-Gov法令検索「介護保険法施行規則（平成11年厚生省令第36号）」第66条（居宅サービス等区分に小規模多機能型居宅介護および複合型サービスが含まれること）

https://laws.e-gov.go.jp/law/411M50000100036

○ e-Gov法令検索「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第38号）」第13条（居宅サービス計画作成の具体的取組方針）

https://laws.e-gov.go.jp/law/411M50000100038

○ 厚生労働省 法令等データベース「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成12年2月10日厚生省告示第19号）」訪問介護費 注17／訪問入浴介護費 注10／訪問看護費 注19／通所介護費 注22／通所リハビリテーション費 注19

https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=82aa0253&dataType=0

○ 厚生労働省 法令等データベース「指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準（平成12年2月10日厚生省告示第20号）」別表 居宅介護支援費 イ 注11（月を通じて小規模多機能型居宅介護等を受けている場合の取扱い）

https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=82aa0254&dataType=0

○ 厚生労働省 法令等データベース「指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成18年3月14日厚生労働省告示第126号）」小規模多機能型居宅介護費 注8・注9／複合型サービス費 注12・注13・注15・注16／定期巡回・随時対応型訪問介護看護費 注16／夜間対応型訪問介護費 注9／地域密着型通所介護費 注26／認知症対応型通所介護費 注18

https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=82aa7862&dataType=0

○ 介護サービス情報公表システム（厚生労働省）「どんなサービスがあるの？ – 小規模多機能型居宅介護」※サービスの概要の参照用。定員の数値は上記の省令第66条によりました

https://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/publish/group11.html

○ 介護サービス情報公表システム（厚生労働省）「どんなサービスがあるの？ – 看護小規模多機能型居宅介護」

https://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/publish/group24.html

あわせて読みたい

○ 【デイサービス（通所介護）】ケアプラン第2表の文例集

https://caremane-tane.com/dayservice-care-plan2/

○ 【ショートステイ（短期入所生活介護）】ケアプラン第2表の文例集

https://caremane-tane.com/shortstay-care-plan2/

○ 【訪問介護（ホームヘルプ）】ケアプラン第2表の文例集

https://caremane-tane.com/homonkaigo-care-plan2/

○ 【訪問看護】ケアプラン第2表の文例集

https://caremane-tane.com/houmonkango-care-plan2/

○ 【訪問リハビリテーション】ケアプラン第2表の文例集

https://caremane-tane.com/houmon-rehab-care-plan2/

○ 【通所リハビリテーション（デイケア）】ケアプラン第2表の文例集

https://caremane-tane.com/daycare-rehab-care-plan2/

○ 【福祉用具貸与・販売／住宅改修】ケアプラン第2表の文例集

https://caremane-tane.com/fukushiyogu-care-plan2/

○ ケアプラン第2表 目標の文例集｜測定可能な長期目標・短期目標

https://caremane-tane.com/measurable-goal-care-plan2/

○ 主治医・医療機関との連携文例集

https://caremane-tane.com/shujii-iryou-renkei-bunrei/

○ モニタリング（記録・報告書）の文例集

https://caremane-tane.com/monitoring-bunrei-care/

○ ケアプラン記入マップ｜様式の各欄から文例を探す

https://caremane-tane.com/care-plan-map/

本記事は「ケアマネのタネ」編集部が、現場のケアマネジャー・社会福祉士の視点を持ち寄って作成しています。実在の利用者情報は使わず、すべて一般化した架空の文例として掲載しています。運営者の経歴と、文例を使うときの注意は運営者情報（/about/）に記載しています。