脳梗塞・脳出血の後遺症で片麻痺があり、在宅でリハビリを続ける方の第2表で、そのまま使える文例を集めました。気になる行をコピーして、麻痺の程度やご本人の意欲に合わせて整えてお使いください。
ニーズ（生活全般の解決すべき課題）の文例
移動・歩行
- 片側に力が入りにくいが、家の中を自分の足で安全に移動したい。
- 歩く力を保って、トイレや食卓まで自分で行けるようになりたい。
- 転ばないように気をつけながら、できるだけ自分で動きたい。
身の回りのこと（ADL）
- 片手が使いにくいが、着替えや整容を自分のペースで続けたい。
- トイレを自分で済ませて、これまでの暮らしを保ちたい。
- 食事を自分の力で食べて、楽しみを続けたい。
リハビリ・機能維持
- 退院後も体を動かし続けて、今の力を落としたくない。
- できることを増やして、また外出できるようになりたい。
- 言葉が出にくいが、人と気持ちを通わせて過ごしたい。
役割・生きがい
- また家の中で自分の役割を持って、張りのある毎日を過ごしたい。
- 以前の趣味や楽しみを、できる形で続けたい。
再発予防・健康管理
- 血圧や持病を管理して、再発を防ぎながら安心して暮らしたい。
長期目標の文例
- 福祉用具を活用しながら、家の中を安全に移動できる。
- 身の回りのことを自分のペースで続け、生活の張りを保てる。
- リハビリを継続し、現在の身体機能を維持できる。
- 血圧や持病が安定し、再発を防ぎながら在宅生活を続けられる。
- できることが増え、家庭や地域での役割を持って過ごせる。
- コミュニケーションの手段を活かし、人との関わりを保てる。
短期目標の文例
移動・歩行
- 手すりや歩行器を使い、見守りのもとで居室からトイレまで移動できる。
- リハビリで覚えた動作を活かし、安全な立ち上がりと方向転換ができる。
- 福祉用具を正しく使い、転倒なく日中を過ごせる。
身の回りのこと（ADL）
- 自助具や工夫を使い、片手で着替えや整容を行える。
- 手すりの設置と見守りのもとで、トイレ動作を自分で行える。
- 残された機能を活かし、自分のペースで食事をとれる。
リハビリ・機能維持
- 自宅でできる運動を、毎日無理のない範囲で続けられる。
- 専門職の助言を受けながら、関節の動きや筋力を保てる。
健康管理・再発予防
- 血圧を日々測り、変化があれば周囲に伝えられる。
- 服薬を続け、持病を安定した状態に保てる。
コミュニケーション・嚥下
- 身ぶりや道具を使い、自分の思いを周囲に伝えられる。
- 言語の訓練を続け、人との会話の機会を保てる。
- 安全な姿勢と食形態で、むせずに食事をとれる。
役割・交流
- 通所の場で他者と交流し、活動への意欲を保てる。
- できる家事や趣味に、自分のペースで取り組める。
サービス内容の文例
- 訪問リハビリテーション：自宅環境に合わせた動作訓練、生活動作の練習、家族への介助方法の助言。
- 通所リハビリテーション：身体機能の維持・向上のための運動、入浴介助、他者との交流。
- 訪問看護：血圧・服薬・全身状態の観察、再発予防のための健康管理、リハビリ的な関わり。
- 訪問介護：身の回りの介助、できる動作を活かした見守りと一部介助、家事の支援。
- 福祉用具貸与：歩行器・手すり・車いす等による移動と安全の確保。
- 特定福祉用具販売：入浴や排泄を安全に行うための用具（シャワーチェア・ポータブルトイレ等）の利用。
- 住宅改修：手すりの設置・段差の解消による在宅生活の安全確保。
- 本人：自宅でできる運動と血圧測定を続け、できることは自分で行う。
- 家族：本人のペースを尊重した見守りと、できる範囲での介助。
- 居宅療養管理指導：医師・薬剤師による再発予防のための健康・服薬管理の支援。
- 短期入所療養介護：体調管理とリハビリの継続、家族の休息の確保。
ここから「書き方のコツ」（深めたい方向け）
すぐ使いたい方は、ここから先は読まなくて大丈夫です。
コツ1：「歩行訓練をする」で止めず、生活の場面に落とす
❌ 歩行訓練を行う。
⭕ 手すりや歩行器を使い、見守りのもとで居室からトイレまで移動できる。
📝 リハビリは「訓練すること」自体が目的ではなく、生活のどの場面でできるようになりたいかが目的です。短期目標を生活動作（トイレまで・食卓まで）に結びつけると、達成も確認しやすく、本人の動機にもつながります。
コツ2：「全介助」と書く前に、できる部分を切り分ける
❌ 片麻痺のため着替えはすべて介助する。
⭕ 自助具や工夫を使い、片手で着替えや整容を行える。
📝 片麻痺があっても、健側を使えばできる動作は多くあります。「全介助」とひとくくりにせず、自分でできる部分を残す書き方が、機能の維持と自尊心の両方を守ります。運営指導でも「過剰な介助になっていないか」を見られます。
コツ3：再発予防（健康管理）を計画に必ず入れる
❌ リハビリで身体機能を回復する。
⭕ 血圧を日々測り、服薬を続け、再発を防ぎながら在宅生活を続けられる。
📝 脳血管疾患は再発のリスクが高い疾患です。機能回復だけに目が向きがちですが、血圧・服薬・生活習慣の管理を計画に組み込んでおくことが、本人の暮らしを長く守ることにつながります。
運営指導で見られやすいポイント
- リハビリの目標が「生活の中の到達点」として具体的に書けているか。
- できる動作まで介助で奪う「過剰なサービス」になっていないか。
- 再発予防・健康管理（受診・服薬・血圧）が位置づけられているか。
- 医療・リハビリ職との連携が計画上で見えるか。
現場のひとこと
「できないからやってあげる」より「どうすればできるか」。後遺症のある方ほど、その問いがリハビリそのものになると感じています。
※期間や保険適用の可否は、ご本人の状態や保険者の判断によって異なります。文例はあくまで参考とし、ご本人の状況に合わせて整えてお使いください。
この記事を書いた人
現役のケアマネジャー。社会福祉士として福祉の現場に20年携わり、ご本人とご家族の支援を続けてきました。管理者として運営指導も受ける立場から、現場で本当に使える文例を整理しています。実在の利用者情報は使わず、すべて一般化した架空の文例として掲載しています。
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