「58歳、外来で抗がん剤治療中」という方の担当を振られて、第2表の前で手が止まっていませんか。書けないのは当然で、病名と治療の進み具合は第2表に置きようがありません。第2表に載るのは治療のサイクルで変わる生活です。
点滴の翌日から3日間は起き上がれない。指先のしびれでボタンが留められず、鍋を落とした。白血球が下がる週は買い物に出るのが怖い。仕事を休んでいて収入が心配で、介護保険の申請そのものをためらっている。この4つを聞き取ると、文例を選ぶ場所が決まります。
この記事では、がんの診断から治療中（手術後・外来化学療法・放射線治療）、在宅療養期までの第2表で使える文例を、場面ごとに174本まとめました。治療のサイクルと通院、感染予防、しびれと転倒、だるさ、食事と吐き気、痛みと服薬、ストーマ、気持ち、仕事とお金、一人暮らし、家族まで並べています。気になる行をコピーして、ご本人の状態に合わせて言葉を入れ替えて使ってください。看取りの局面は別の記事（第27弾）に分けています。制度の部分は、介護保険法施行令、特定疾病の診断基準、主治医意見書と認定調査の記入の手引き、厚生労働省の事務連絡、給付調整通知、介護報酬告示、居宅介護支援の運営基準、記載要領、がん情報サービスなどの原文にあたって書いています。
この記事の文例の並び方
第2表の欄ごとに章を分けています。
1章目：ニーズ（「〜したい」の形・主語はご本人）
2章目：長期目標
3章目：短期目標
4章目：サービス内容
各章の中は場面別に分かれているので、担当の方に近い場面から拾ってください。後半に「書き方のコツ」と「運営指導で見られやすいポイント」があります。
文例の前に：がん（治療中〜在宅療養期）の第2表で押さえること
この記事の文例は、40〜64歳の第2号被保険者と、65歳以上で治療を続けている方の第2表を主軸にしています。がんの方の第2表は「病気のことは医療、生活のことは介護」の線を引くところから始まります。その前に、言葉と制度の入口を10個。
この記事の範囲：診断から治療中、在宅療養期まで
がんの方の第2表は、局面で書き方が変わります。この記事が扱うのは、診断を受けて治療している最中と、治療を続けながら（または一区切りついて）自宅で暮らしている時期です。痛みや呼吸のつらさが前に出て、医療用麻薬が始まり、食べられなくなってきた時期の文例は、次の記事にまとめてあります。
数の感覚を持っておいてください。2022（令和4）年の国民生活基礎調査で、介護が必要となった主な原因に「悪性新生物（がん）」を挙げた方は総数の2.7%です（介護票 第24表・10万対2,735・原表から算出）。12の疾患等の項目のうち9番目で、認知症16.6%や脳血管疾患16.1%より一桁小さい。がんの利用者に慣れていないケアマネジャーが多いのは、数が少ないからで、当然のことなんです。
一方で、がんそのものは珍しくありません。がん情報サービスの最新がん統計（2026年7月14日確認版）では、2023年に新たにがんと診断された方は993,469例、2018年に診断された方の5年相対生存率は男女計64.8%です。治療と就業の両立支援指針（令和8年厚生労働省告示第28号）はこれを「『長く付き合う病気』に変化して」いると表現しています。2024年の人口動態統計では、がんで亡くなった方のうち病院が70.9%、自宅が18.3%（全死因の自宅は16.4%）で、在宅で療養する方が一定数いる裏付けにもなります。
40〜64歳の判定線は「治療中か」ではなく「治療の目的」
「治療している最中なら、まだ介護保険じゃないんじゃない？」。担当者会議でよく出る言葉ですが、線はそこにありません。
介護保険法施行令第2条第1号の条文は「がん（医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る。）」です。条文に「末期」という言葉は入っていません。そして特定疾病の診断基準（平成21年9月30日 老老発0930第2号 別添3）の注は、こう書いています。
「現に抗がん剤等による治療が行われている場合であっても、症状緩和等、直接治癒を目的としていない治療の場合は治癒困難な状態にあるものとする」
分かれ目は「治療をしているか」ではなく、治療の目的が治癒か、症状緩和かです。手術後の補助化学療法や根治を目指す放射線治療の最中は、原則として特定疾病に当たりません。症状を和らげる目的の抗がん剤や放射線であれば、主治医の判断で対象になりえます。ただし、診断基準の本体は「治癒を目的とした治療に反応せず、進行性かつ治癒困難な状態」で、注はその補足です。緩和目的の治療中というだけで該当するのではなく、治癒困難と主治医が判断していることが前提です。該当するかどうかは介護認定審査会が判断するもので、ケアマネジャーや窓口が先に線を引いて門前払いする役目はありません。
65歳以上（第1号被保険者）には、特定疾病の要件そのものがありません。「治療の目的」で悩むのは40〜64歳の方だけで、65歳以上の方に混ぜると誤った案内になります。担当の方の年齢、確かめてから読み進めてください。
申請書の病名欄は「がん」だけでよい
平成31年2月19日の厚生労働省事務連絡は、要介護認定の申請書の特定疾病名について「単に『がん』と記載されたもので申請を受理して差し支えありません」と保険者に伝えています。申請者に該当を確認するときも「『末期がん』等の表現ではなく、介護保険サービスを利用し得る状態であることを主治医に確認したかどうかに留める」とし、該当性は「介護認定審査会における審査及び判定に基づき判断する」と整理しました。厚生労働省のホームページの説明からも「【がん末期】」の表記が削除されています。がん情報サービスの介護保険のページも「申請書の病名欄には『がん』と記載します」と同じ案内です。
一方、平成22年4月30日の事務連絡は、主治医意見書の診断名欄に明示を求めつつ「ただし、告知の問題については十分留意願います」と添えています。認定調査票記入の手引きも、特別な医療の項目について「医療機関に記載内容を確認することは守秘義務の問題及び治療上の必要から治療内容について告知を行っていない場合があるため適切ではない」という立場です。告知の範囲は制度の設計に織り込まれているわけで、40〜64歳のご本人が申請書を見る場面で「末期」の文字を見せない運用は、ここに根拠があります。ケアマネジャーが本人同席の場で見通しを口にしない根拠でもあります。
末期でない段階の訪問看護は介護保険
「がんの人の訪問看護は医療保険」と覚えていませんか。それは末期の局面の話です。
医療保険と介護保険の給付調整通知（令和8年3月27日 老老発0327第2号・保医発0327第4号、令和8年6月1日適用）の8(1)は、訪問看護療養費について「要介護被保険者等である患者については、原則として算定できない」と書き、例外を4つに限っています。特別訪問看護指示書に係る訪問看護、基準告示に定める疾病等の利用者、精神科訪問看護、入院中の退院に向けた訪問看護です。この「疾病等」が基準告示が引く特掲診療料の施設基準等の別表第七で、冒頭が「末期の悪性腫瘍」です（令和8年厚生労働省告示第71号で全改・この文言は変わっていません）。
つまり、治療中で「末期の悪性腫瘍」に当たらない要介護者の訪問看護は介護保険です。第7表に載り、給付管理の対象になります。「末期の悪性腫瘍」に当たるかは主治医の判断（訪問看護指示書）で、ケアマネジャーが決めることではありません。「がんだから別表第七」とは書かないでください。
もうひとつ、特別訪問看護指示書は「急性増悪、終末期、退院直後等の事由により、週4回以上の頻回の指定訪問看護を一時的に…行う必要性を認めた場合」に交付され、「14日以内に限り実施」、原則月1回です（医科点数表 留意事項通知 C007）。退院直後や急な悪化なら、治療中でも出ます。 この14日間は医療保険なので第7表には載せず、第2表には他制度のサービスとして位置づけます。その間の給付管理上の扱いは、事業所と保険者に確認してください。「週3日まで」は医療保険側の制限で、介護保険の訪問看護に週の回数の上限はありません（区分支給限度額の範囲）。切り分けの全体は次の記事にまとめています。
副作用は薬の名前ではなく「止まった動作」で書く
「骨髄抑制」「末梢神経障害」とニーズ欄に書いても、次の一手が決まりません。がん情報サービスの症状別ページから、第2表に落とせる形に4つ分けます。薬剤名や治療法の優劣は主治医の領域なので、この記事では書きません。
白血球が下がる時期（骨髄抑制）。 薬物療法や広い範囲の放射線治療で起こります（がん情報サービス「感染しやすい・白血球減少」2023年8月10日確認版）。工夫は手洗い、体を清潔に保つ、傷を作らない、人ごみを避けてマスクをする。37.5度以上の発熱は治療している医療機関へ速やかに連絡、とあります。同時に「白血球が少ないからといって、一切外出してはいけない、人と会ってはいけないというわけではありません」という一文も。第2表では点滴後◯日目から◯日目は訪問系に寄せ、通所を控えるというメリハリで書きます。
しびれ（末梢神経障害）。 「衣服のボタンが留めにくくなった」「つかんでいた物をよく落とすようになった」「つまずくことが多くなった」が目印です（同「しびれ」2025年9月17日確認版）。転倒しやすくなり、熱さ冷たさを感じにくくなってやけどや湯たんぽの低温やけどに注意、治療が終わっても数か月から1年以上続くことがある、とあります。第2表では転倒とやけどの予防＝敷物・段差・履物と、鍋を扱う役割分担で書きます。
だるさ（倦怠感）。 「本人がつらくても、周囲の人に理解されにくい」症状です（同「倦怠感」2026年1月23日確認版）。工夫は症状のパターンを把握し「倦怠感が弱い時間帯に、一日の中で優先度が高いと思う活動をする」（エネルギー温存・活動療法）。第2表はできる日・つらい日の2本立てで書き、治療のサイクルに合わせます。
吐き気。 薬物療法による吐き気は多くが「5日～1週間程度でおさまります」（同「吐き気・嘔吐」2024年3月14日確認版）。においが引き金になるので換気し、においの強いものを周りに置かない。食事は少しずつ数回に分け、室温程度に冷ましたものを。「吐き気止めを使っても強い吐き気・嘔吐が続き、水分摂取ができないような場合は、我慢せず、すみやかに医療機関に連絡」とあります。第2表では治療日から数えたカレンダーで食事の支援を組む形です。食べられない時期の栄養は、要支援の方なら予防プランの栄養改善の記事も参考になります。
緩和ケアについても1つ。がん情報サービスは「緩和ケアは、がんと診断されたときから始まります」「がんが進行してから始めるものではありません」と書いています（2020年8月26日確認版）。治療中に痛みや吐き気がつらい方には、治療病院の緩和ケア外来が選択肢になります。
目標欄に「治る」「痛みの数値」を書かない
記載要領（老企第29号・令和3年3月31日改正後）は、第2表の目標について「抽象的な言葉ではなく誰にもわかりやすい具体的な内容で記載することとし、かつ目標は、実際に解決が可能と見込まれるものでなくてはならない」と書いています。「治る」「がんが小さくなる」はケアチームが解決できる課題ではなく、医療の成果です。目標には書きません。
痛みの数値（NRSなど）も同じで、医療者が評価する症状の指標であって、訪問介護員や通所の職員が達成を確かめられるものではありません。記載要領の趣旨から、症状の数値は主治医と訪問看護の計画に置き、第2表は「痛み止めを決めた通りに飲み、痛みで生活が止まらない日を増やせる」のように生活の状態で書きます。
記載要領はもう1つ、実務で効く一文を置いています。「緊急対応が必要になった場合には、一時的にサービスは大きく変動するが、目標として確定しなければ『短期目標』を設定せず、緊急対応が落ち着いた段階で、再度…見直しを行い記載する」。副作用で急に状態が変わったときに、無理に目標を作り直さなくてよい根拠です。期間も「終了時期が特定できない場合等にあっては、開始時期のみ記載する」ことが認められています。
告知の範囲は第1表で分け、第2表は本人の言葉で
がんの方の計画書で最初に確かめることは、ご本人が病名と見通しをどこまで聞いているかです。本人は病名だけ知っていて、見通しは家族だけが聞いている。そのケースは珍しくありません。
記載要領は第1表の「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」について「利用者及びその家族の生活に対する意向が異なる場合には、各々の主訴を区別して記載する」と書いています。本人の言葉と家族の言葉を分けて書く場所は、ここです。そして本人に交付する計画書に、本人が聞いていない情報（見通し・「末期」などの言葉）は書きません。第2表のニーズは本人の言葉で書きます。「治療を続けながら家で過ごしたい」と本人が言ったなら、そのまま置きます。
確かめ方は、主治医と家族に「ご本人はどこまで聞いていますか」と先に聞くこと。担当者会議の前に済ませておくと、会議の場で誰かが口を滑らせることを防げます。第1表の書き方は次の記事にまとめています。
主治医意見書で見る欄（「予後」という欄は設けられていません）
主治医意見書に「予後」という欄はありますか。記入の手引きを通して読む限り、そういう名前の欄は設けられていません。がんの方の意見書で見る場所は、次の4つです。
1. 「症状としての安定性」：手引きは「急性期や慢性疾患の急性増悪期等で、積極的な医学的管理を必要とすることが予想される場合は『不安定』」と書いています。治療中で状態が動く方は、ここが「不安定」になっているかを見ます
2. 「特別な医療」：過去14日間の12項目（点滴の管理・中心静脈栄養・ストーマの処置・酸素療法・疼痛の看護・経管栄養・カテーテルなど）。ただし「家族／本人が行える類似の行為」は含まれません。ストーマを自分で管理している方は当たりません。認定調査の「疼痛の看護」も「痛み止めの内服治療は該当しない」とされています
3. 「現在あるかまたは今後発生の可能性の高い状態とその対処方針」：「今後概ね6ヶ月以内に発生する可能性の高い状態」と「対処方針(緊急時の対応を含む)」。第1表の総合的な援助の方針に緊急時の連絡先を書くとき、ここと合わせます
4. 「医学的管理の必要性」：訪問診療・訪問看護・訪問リハビリテーションなどにレ印。「特に必要性が高い」ものには下線。ただし手引きは「指示書に代わるものではありません」と明記しています
痛み止めを内服しているだけの方は、一次判定に医療の手間が反映されにくい構造です。だから特記事項に頼ります。手引きは「特記すべき事項」欄に「申請者の状態やそのケアに係る手間、頻度等の具体的内容についても記載」するよう求めているので、点滴後の数日は起き上がれない、しびれで調理ができない、といった手間を主治医に伝えて書いてもらいます。認定調査の立会いで特記事項に伝える中身も同じです。
状態が急に変わりそうな方には、令和6年5月31日の厚生労働省事務連絡があります。「末期の状態であって、心身の状況が急激に悪化する方」を対象に、保険者の判断で暫定ケアプラン、同日の認定調査と同日の暫定ケアプラン（「望ましい」）、主治医意見書の簡易な作成（傷病名・一次判定に必要な項目・特記事項に限定した記載でも受理可）などを整理しています。対象は急激に悪化する方で、治療中で安定している方に「がんだから同日調査」と約束するものではありません。状態が変わったときの備えとして覚えておいてください。主治医とのやり取りの文例は次の記事にあります。
担当者会議の「照会でよい」特例は使えない
「がんの方は担当者会議を照会で済ませてよい」と聞いたことはありませんか。運営基準（平成11年厚生省令第38号）第13条第9号のただし書きは、照会で代替できる場合を「利用者（末期の悪性腫瘍の患者に限る。）の心身の状況等により、主治の医師又は歯科医師…の意見を勘案して必要と認める場合その他のやむを得ない理由がある場合」としています。治療中で末期でない方は、開催が原則です。
同じ第13条で、治療中の方に効く号が2つあります。第13号の2は、ケアマネジャーが事業者から情報提供を受けたときなどに「利用者の服薬状況、口腔機能その他の利用者の心身又は生活の状況に係る情報のうち必要と認めるものを、利用者の同意を得て主治の医師等又は薬剤師に提供する」と定めています。副作用で食べられない、転んだ、熱が出た、という情報を主治医に返す根拠です。第14号のモニタリングは月1回の訪問面接が原則で、テレビ電話等で代える要件に「心身の状況が安定していること」が入っています。化学療法中で状態が動く方には使いにくい、と覚えておいてください。
お金と仕事は「行き先」を書く
40〜64歳のがんの方の第2表で、ケアマネジャーが一番迷うのが仕事とお金です。金額の計算も等級の判定もケアマネジャーの仕事ではありません。制度の名前と行き先を書くところまでが役目です。
– 高額療養費：令和8年8月診療分から月額上限が見直され、8月から翌年7月までの「年間上限」が新設されました。長期療養者への配慮として「多数回該当」の金額は据え置き。令和9年8月からは所得区分がさらに細分化されます。上限額の表はこの記事に載せません（厚生労働省のページで最新を確認）。窓口の支払いを上限に抑えるには「マイナ保険証をご利用いただくか、事前に『限度額適用認定証（認定証）』を入手」（厚生労働省）。上限を超える月が3か月以上続けば4か月目から多数回該当に乗るので、そこが安心材料になります
– 傷病手当金：会社員・公務員の本人が対象で、被扶養者は対象外です。国民健康保険には原則ありません（保険者の任意給付で、実施しているところはごく限られます）。連続3日の待期のあと4日目から、1日あたり標準報酬月額の平均÷30×3分の2、同一の傷病で通算1年6か月（協会けんぽ）。行き先は勤務先の担当部署と加入している健康保険です
– 障害年金：初診日に加入していた制度で請求し、初診日の前日における保険料納付要件があります（日本年金機構）。障害認定基準の第16節は、悪性新生物による障害の区分に「悪性新生物に対する治療の効果として起こる全身衰弱又は機能の障害」を挙げています。治療の副作用による衰弱も対象になりうるということです。等級は書きません。行き先は年金事務所・市区町村の国民年金窓口・がん相談支援センターです
– 医療費控除：通院費は対象ですが「公共交通機関が利用できない場合を除き、タクシー代は控除の対象には含まれません」、自家用車のガソリン代・駐車場代は対象外（国税庁 No.1122）。治療で歩けずタクシーを使った場合の可否は税務署の判断なので、領収書と理由のメモを残すところまでを書きます。介護保険の一定の居宅サービスの自己負担も対象です
– 治療と仕事の両立：「治療と就業の両立支援指針」（令和8年厚生労働省告示第28号・令和8年4月1日適用）が、法律（労働施策総合推進法）に基づく指針として定められました。厚生労働省のページは「2026年度から事業主の努力義務となります」と案内しています。行き先は勤務先の相談窓口、産業医、産業保健総合支援センターの両立支援コーディネーター、そして治療病院のがん相談支援センターです
– 家族の介護休業・介護休暇：介護休業は対象家族1人につき通算93日・3回まで、介護休暇は年5日（対象家族2人以上は10日）（育児・介護休業法）。この「要介護状態」は介護保険の要介護認定とは別の基準（2週間以上の常時介護）なので、「要介護2以上でないと取れない」とは案内しないでください
がん相談支援センターは、がん情報サービスの案内で「治療で不安なこと、痛みやつらさ、治療費のことなど、がんに関するさまざまな相談に対応」する窓口で、がん診療連携拠点病院などに置かれています。本人も家族も使えます。お金と仕事の相談先として、第2表のサービス内容に名前を書ける場所です。
ニーズ（生活全般の解決すべき課題）の文例（55文例）
この章の文例は「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」欄に書きます。主語はご本人です。「がんで大変」で止まらず、治療のサイクルで何が止まっているかまで書けていますか。
治療のサイクル・通院
- 外来で抗がん剤の治療を続けているので、点滴の翌日から3日間の家事と食事を助けてほしい
- 治療のある週とない週で体調がまったく違うので、週ごとに変えられる支え方にしてほしい
- 通院の日は待ち時間で疲れきってしまうので、帰宅後に横になれるよう家のことを整えておきたい
- 放射線治療で毎日通院しているので、送迎と留守中の見守りがほしい
- 手術のあと体力が落ちたので、退院後の生活を立て直しながら通院を続けたい
感染予防・白血球が下がる時期
- 白血球が下がる時期は人ごみに出るのが怖いので、買い物を代わってほしい
- 熱が出たらすぐ病院に連絡するよう言われているので、一人でいるときも連絡できるようにしたい
- 手洗いや部屋の清潔を保つよう言われているが自分では続かないので、手伝ってほしい
- 治療中に風邪をひかないか心配なので、家に来る人にも注意してもらいたい
- 治療のあとの数日は家にこもるので、その間の食事と薬を確かめてほしい
しびれ・転倒・やけど
- 指先のしびれでボタンや箸がうまく使えないので、着替えと食事を自分でできる方法を知りたい
- 足の裏の感覚が鈍くてつまずくので、家の中で転ばずに歩きたい
- 熱さを感じにくく鍋でやけどをしたので、調理を安全にできるようにしたい
- しびれで物を落とすので、湯のみや薬を落とさずに扱えるようにしたい
- 治療が終わってもしびれが残っているので、しびれと付き合いながら家事を続けたい
だるさ・体力
- だるさで午後は動けないので、午前中のうちに大事なことを済ませられるようにしたい
- 体力が落ちて階段や入浴がつらいので、疲れずにできる方法を知りたい
- だるさを家族に分かってもらえずつらいので、自分の状態を周りに伝えたい
- 寝てばかりで足が弱ってきたので、体調のよい日に体を動かしたい
- 治療のない週は外に出たいので、疲れない範囲で出かけられるようにしたい
食事・吐き気・体重
- 点滴のあと数日は吐き気で食べられないので、その間に口にできるものを用意しておきたい
- においで気分が悪くなるので、台所の換気や食事の温度に気をつけてほしい
- 味が変わって食事が進まず体重が減っているので、食べられるものを一緒に探したい
- 水分が取れない日があるので、そうなったときにどうするかを決めておきたい
- 口内炎で食べるのが痛いので、やわらかく口当たりのよい食事にしたい
痛み・服薬
- 痛み止めの種類が増えて飲み方が分かりにくいので、間違えずに飲みたい
- 薬の副作用で便秘がつらいので、排便のリズムを整えたい
- 痛みで夜眠れない日があるので、痛いときにどうするかを主治医と決めておきたい
- 薬が多くて管理しきれないので、お薬手帳を1冊にまとめて確かめてもらいたい
排泄・ストーマ
- ストーマの装具交換に慣れないので、自分でできるまで手伝ってほしい
- 下痢が続いてトイレが間に合わないことがあるので、安心して過ごせるようにしたい
- 尿の管が入っていて外出が不安なので、管理の仕方を教わって出かけられるようにしたい
- 便秘と下痢を繰り返しているので、主治医に伝えて整えたい
入浴・清潔・外見の変化
- だるさで一人で入浴するのが不安なので、安全に湯につかりたい
- 髪が抜けて人に会うのがつらいので、帽子や外出の仕方を相談したい
- 皮膚が乾燥してかゆく傷ができやすいので、清潔と保湿を続けたい
- 手術のあとの傷が気になって入浴をためらっているので、無理のない方法で清潔を保ちたい
気持ち・不安・話し相手
- 病気のことを家族に心配させたくなくて話せないので、安心して話せる相手がほしい
- 治療の見通しが分からず不安なので、自分の言葉で気持ちを整理したい
- 家にいる時間が長くなり気持ちが沈むので、楽しみにできることをもちたい
- 状態が急に変わったときに誰に連絡するかを決めておき、安心して家で過ごしたい
仕事・お金・手続き
- 治療のため仕事を休んでいて収入が心配なので、使える制度を知って手続きを進めたい
- 治療を続けながら職場に戻りたいので、勤務の仕方を相談できる相手を知りたい
- 医療費の上限の手続きが分からないので、どこに聞けばよいかを知りたい
- 書類が多くて手が回らないので、手続きの段取りを一緒に整理してほしい
- 障害年金の対象になるか分からないので、相談先を知りたい
一人暮らし
- 一人暮らしで点滴のあと動けない日があるので、その日に誰かが来てくれるようにしたい
- 熱が出たとき自分で病院に連絡できるか不安なので、連絡の手順と見守りがほしい
- 買い物と食事の用意が治療のあとはできないので、代わってもらいたい
- 一人で通院するのがつらくなってきたので、付き添いや送迎を頼めるようにしたい
家族が介護している
- （家族）仕事を続けながら通院に付き添っているので、休みの取り方と代わりの支えを知りたい
- （家族）治療のあとの吐き気やだるさにどう関わればよいか分からないので、教わりたい
- （家族）病気のことをどう話し合っていくか家族で整理し、支援者と共有したい
- （家族）自分が倒れたら本人の生活が止まるので、代わりに動ける体制をつくりたい
- （家族）遠方に住んでいて毎日は来られないので、治療の日程に合わせて支援を組みたい
長期目標の文例（16文例）
この章の文例は「長期目標」欄に書きます。病気の回復や治療の成果ではなく、暮らしの形で書きます。 期間は認定の有効期間と治療の区切りを見て設定し、終了時期が決められないときは開始時期のみでもかまいません。
- 外来での治療を続けながら、副作用の強い日も安全に自宅で過ごせる
- 治療のある週とない週の過ごし方を決め、自分のペースで暮らしを続けられる
- 感染を防ぐ生活を続け、発熱時にすぐ病院に連絡できる体制で暮らせる
- しびれがあっても転倒ややけどをせず、家の中の動作を続けられる
- だるさの強い時間帯を避けて、自分で決めた1日の過ごし方を続けられる
- 食べられるものを見つけて、体重を保ちながら治療を続けられる
- 痛み止めと副作用の薬を決めた通りに飲み、痛みや便秘で生活が止まらない日を増やせる
- ストーマや管の管理を自分の手順で行い、外出や入浴を続けられる
- 清潔と身だしなみを保ち、人と会うことを続けられる
- 不安なことを支援者や医療者に話しながら、気持ちを保って暮らせる
- 治療と仕事の両立について相談先とつながり、収入と手続きの見通しをもって暮らせる
- 急な体調の変化に備えた連絡先と手順のもとで、一人暮らしを続けられる
- 通院と治療の日程に合わせた支えを受け、自宅での生活を続けられる
- （家族）仕事や自分の生活を続けながら、本人の治療と生活を支えられる
- （家族）本人の副作用への関わり方を身につけ、無理なく在宅での生活を支えられる
- 状態が変わったときに計画を見直せる関係を医療者と保ち、自宅での生活を続けられる
短期目標の文例（46文例）
この章の文例は「短期目標」欄に書きます。誰が見ても達成できたかどうかが分かる形にします。回数・曜日・治療日から数えた日数まで入れて、「治る」「痛みが◯以下」という言葉は入れません。今の担当の方の短期目標、訪問介護員が確かめられる形になっていますか。
治療のサイクル・通院
- 点滴の翌日から3日間は訪問介護に食事と家事を任せ、休んで過ごせる
- 治療の予定表をカレンダーに書き、支援者と共有できる
- 通院日は送迎を使い、帰宅後に横になって休める
- 放射線治療の期間中、毎日の通院を休まず続けられる
- 治療のない週に1回、外に出て気分転換ができる
感染予防・白血球が下がる時期
- 外出時にマスクをつけ、帰宅後に手洗いをする習慣を続けられる
- 白血球が下がる時期の買い物を訪問介護に頼み、人ごみを避けて過ごせる
- 体温を朝と夕方に測って記録し、主治医から示された体温（例：37.5度）以上のときは治療病院に連絡できる
- 室内の掃除と換気を週◯回、訪問介護と一緒に続けられる
しびれ・転倒・やけど
- 面ファスナーの衣類や太い柄の箸を使い、着替えと食事を自分でできる
- かかとの覆われた靴と滑りにくい室内履きを使い、転ばずに家の中を移動できる
- 鍋の扱いと熱い皿の配膳を訪問介護に任せ、やけどをせずに食事ができる
- 湯たんぽや電気毛布の低温やけどに注意し、皮膚に傷をつくらずに過ごせる
- 敷物と段差の目印を整え、夜間のトイレへの往復で転ばずに過ごせる
だるさ・体力
- だるさの記録を1週間つけ、動ける時間帯に大事な用事を済ませられる
- 午前中に入浴や外出を済ませ、午後は横になって休める
- 体調のよい日に自宅で10分の体操を続けられる
- 階段の上り下りを1日1回に減らし、疲れをためずに過ごせる
食事・吐き気・体重
- 吐き気の強い日は冷ましたおにぎりやゼリーなど、口にできるものを用意しておける
- 食事を少量ずつ1日5回に分け、1日の食事量を保てる
- においの強い調理を訪問介護の訪問時間に合わせ、台所の換気を保てる
- 週1回体重を測って記録し、減っているときは訪問看護から主治医に伝えられる
- 水分が取れない日は訪問看護に連絡し、受診の要否を確かめられる
痛み・服薬
- 薬をお薬手帳1冊にまとめ、朝・昼・夕・寝る前の服薬カレンダーで飲み忘れなく飲める
- 痛みの出た時間と飲んだ薬をメモに残し、受診時に主治医に伝えられる
- 便秘の薬を主治医の指示どおりに飲み、排便の間隔を記録できる
- 痛みが強いときの連絡先（訪問看護・病院）を決め、夜間も連絡できる
排泄・ストーマ
- ストーマ装具の交換を訪問看護と一緒に行い、1か月後には自分で交換できる
- 下痢のときの替えの下着と清拭用品を手の届く場所に置き、安心して過ごせる
- 尿の管の管理の仕方を訪問看護から教わり、外出時の準備ができる
- 排便の回数と状態を記録し、受診時に伝えられる
入浴・清潔・外見の変化
- 体調のよい日に週2回、見守りのもとで入浴できる
- 皮膚の保湿を毎日続け、かゆみと傷を防げる
- 帽子やスカーフなど自分に合った方法を見つけ、外出できる
- つらい日は清拭と足浴で清潔を保てる
気持ち・不安・緊急時
- 週1回、支援者と気持ちを話す時間をもてる
- 治療病院のがん相談支援センターに1回相談し、次に相談する先を決められる
- 体調が急に変わったときの連絡先を書いた紙を電話のそばに置き、家族と共有できる
- 楽しみにしている活動（◯◯）を月1回続けられる
仕事・お金・手続き
- 傷病手当金と高額療養費の申請先を確かめ、手続きを1つずつ進められる
- 治療と仕事の両立について、勤務先の担当者または産業医と1回話し合える
- 障害年金の対象になるかを年金事務所またはがん相談支援センターに相談できる
- 通院の交通費と医療費の領収書を1つの袋にまとめておける
一人暮らし・家族
- 点滴の翌日から3日間は訪問介護が毎日訪問し、体調と食事を確かめられる
- （家族）介護休暇や勤務先の制度を確かめ、通院付き添いの日を確保できる
- （家族）副作用の出やすい時期と関わり方を訪問看護から教わり、本人の休息を守れる
サービス内容の文例（57文例）
この章の文例は「サービス内容」欄に書きます。医療サービスは、主治医の指示にもとづくことが読み取れる形に。訪問看護は介護保険で組み、医療保険の期間（特別訪問看護指示書）は他制度として分けて書きます。介護保険で出ないもの（がん相談支援センター・傷病手当金・両立支援）は、窓口の名前まで書きます。担当の方の治療病院、次の点滴の日を聞けていますか。
主治医・治療病院・医療機関との連携
- 治療病院の主治医：がんの治療、副作用の説明と受診の目安、訪問看護・訪問リハビリテーションの指示、主治医意見書
- かかりつけ医（在宅の主治医）：治療病院と連携した日常の診療、急な体調変化の相談先、必要時の往診
- ケアマネジャー：本人の同意を得て治療の予定（点滴の日程・放射線の期間）と副作用の出やすい時期を治療病院から聞き取り、各事業所へ共有する
- ケアマネジャー：医療サービスの利用にあたり本人の同意を得て主治医の意見を求め、作成した居宅サービス計画を主治医へ交付する
- ケアマネジャー：副作用で生活が変わった状況（食べられない・転んだ・発熱した）を、本人の同意を得て主治医・薬剤師へ情報提供する
- ケアマネジャー：本人・家族が希望する説明の受け方を確認し、支援者間で共有する
- ケアマネジャー：認定調査の立会いで治療のサイクルによる生活の支障とケアの手間を特記事項に伝え、更新時は主治医意見書の特記事項への記載を依頼する
- ケアマネジャー：月1回の訪問で副作用の出方・食事量・転倒の有無・受診状況を確認し、状態が変わったときは計画の見直しを検討する
訪問看護（主治医の指示に基づく・介護保険）
- 訪問看護：体温・血圧・食事量・排泄の観察と、発熱・脱水・出血の兆候の確認、主治医への報告
- 訪問看護：副作用（吐き気・しびれ・だるさ・口内炎）の状態の確認と、生活の工夫の助言
- 訪問看護：痛み止め・吐き気止め・便秘の薬の服薬状況の確認と、効き方・副作用の主治医への報告
- 訪問看護：ストーマ装具の交換の指導と皮膚の観察、本人が自分で交換できるまでの支援
- 訪問看護：カテーテル・ポートなど医療機器の管理と、異常時の対応方法の本人・家族への説明
- 訪問看護：感染予防の生活指導（手洗い・口腔ケア・皮膚の保護）と、発熱時の連絡手順の確認
- 訪問看護：本人・家族の不安の傾聴と、治療病院・かかりつけ医への橋渡し
- 訪問看護：状態が急に変わったときの緊急時対応（主治医の指示に基づく）と、ケアマネジャーへの連絡
訪問リハビリテーション・通所リハビリテーション（主治医の指示に基づく）
- 訪問リハビリテーション：体力の低下を防ぐ自宅での運動指導（体調に合わせた強度の調整）
- 訪問リハビリテーション：しびれのある手足で安全に着替え・食事・歩行を行う方法の練習と、自助具の提案
- 訪問リハビリテーション：だるさの強い時間帯を避けた1日の活動の組み立ての助言
- 通所リハビリテーション：治療のない週に週◯回、体力の維持を目的とした運動と入浴
訪問介護
- 訪問介護：点滴の翌日から3日間の食事の準備（消化のよいもの・冷ましたもの・少量ずつ）と、食事量の確認
- 訪問介護：吐き気の強い日の調理はにおいの少ないものにし、調理後に台所を換気する
- 訪問介護：熱い鍋の扱いと熱い皿の配膳を担い、本人はテーブルで食事をとる
- 訪問介護：白血球が下がる時期の買い物代行と、掃除・換気・寝具の交換
- 訪問介護：入浴の見守りと洗身の一部介助（体調の悪い日は清拭に切り替える）
- 訪問介護：服薬の声かけと確認（本人が自ら適切に服薬できるよう、側で見守り、服薬を促す）
- 訪問介護：訪問時に体温・食事量・排泄の状況を確認し、発熱や食べられない状態が続くときはケアマネジャー・訪問看護に連絡する
- 訪問介護：通院の付き添い（受診の受付から診察後の会計まで）
- 訪問介護：治療のない週は本人と一緒に行う調理・掃除に切り替え、できることを増やす
- 訪問介護：下痢や嘔吐で汚れた衣類・寝具の交換と洗濯
通所介護
- 通所介護：治療のない週に週◯回、入浴と食事、体力維持の運動、人との交流
- 通所介護：白血球が下がる時期は利用を控え、体調に合わせて振替えを調整する（送迎時の体温確認）
- 通所介護：疲れたときに横になれる場所の確保と、滞在時間の調整
福祉用具貸与・特定福祉用具販売・住宅改修
- 福祉用具貸与：手すり（据置型）を寝室からトイレまでの動線に設置し、しびれのある足でも伝い歩きできるようにする
- 特定福祉用具販売：シャワーチェアと浴槽用手すりで、だるい日も座って入浴できるようにする
- 福祉用具貸与：起き上がりが困難になった時期に特殊寝台を導入する（要介護1以下の方は、短期間のうちに起き上がりが困難になることが確実に見込まれる旨の主治医の所見と担当者会議の記録をもとに保険者へ書面で確認）
- 住宅改修：玄関の段差解消と廊下の手すり取付け（理由書にしびれによる転倒の危険を記載）
- 福祉用具貸与：通院と外出のための車いす（歩行が困難な日に使用。要介護1以下の方は、日常的に歩行が困難である旨の主治医の所見と担当者会議の記録をもとに保険者へ書面で確認）
居宅療養管理指導（通院が困難になってから・主治医の指示に基づく）
- 居宅療養管理指導（医師）：通院が難しくなった時期に訪問診療へ切り替え、ケアマネジャーへ計画作成に必要な情報を提供する
- 居宅療養管理指導（薬剤師）：薬の一包化と服薬カレンダーへのセット、痛み止めや吐き気止めの飲み方の説明、残薬の確認
- 居宅療養管理指導（管理栄養士）：食べられるものと栄養の取り方の助言（低栄養と医師が判断した場合）
短期入所
- 短期入所生活介護：家族の休養と仕事の都合に合わせて月◯日利用する（治療の日程を避けて調整）
- 短期入所療養介護：副作用の強い時期に医療の管理のもとで過ごす（主治医と相談のうえ利用）
医療保険・他制度・地域の支援（介護保険外）
- 治療病院のがん相談支援センター：治療・お金・仕事・気持ちの相談（がん診療連携拠点病院などに設置・本人と家族が利用可）
- 緩和ケア外来：痛みや吐き気などつらい症状の相談（診断時から利用できる・治療病院に相談）
- 特別訪問看護指示書に基づく訪問看護（医療保険・14日以内）：退院直後や急な悪化の時期に主治医が交付した場合
- 高額療養費・限度額適用認定証：加入する健康保険の窓口（マイナ保険証を使う場合は認定証の事前入手が不要）
- 傷病手当金：勤務先の担当部署と加入する健康保険への申請（会社員・公務員の本人）
- 治療と就業の両立支援：勤務先の相談窓口・産業医・産業保健総合支援センターの両立支援コーディネーター
- 障害年金：年金事務所・市区町村の国民年金窓口への相談（治療の副作用による全身の衰弱も対象になりうる）
- （家族）介護休業・介護休暇：勤務先への申請（通算93日・3回まで／年5日）
本人・家族の取り組み
- 本人：治療の予定と副作用の出た日をカレンダーに書き、支援者に見せる
- 本人：朝夕の検温と、主治医から示された体温（例：37.5度）以上のときの治療病院への連絡
- 本人：だるさの弱い時間帯に大事な用事を済ませ、強い時間帯は休む
- 家族：副作用の出やすい日は本人を休ませ、家事を代わる
- 家族：においの強い調理を本人のいない時間に済ませ、換気する
- 家族：本人が病気について話したいときに聞き役になり、話したくないときは無理に聞かない
書き方のコツ（深めたい方向け）
すぐ使いたい方は、ここから先は読まなくて大丈夫です。がんの治療中の方の第2表ならではの書き分けのコツをまとめました。
コツ1：治療の予定表を先にもらい、「できる日・つらい日」の2本立てで組む
がんの治療中の第2表で最初に手に入れるものは、主治医意見書でも認定調査票でもなく、治療の予定表です。外来化学療法は「3週ごと」「2週ごと」のように周期が決まっていて、副作用の出る日もある程度読めます。がん情報サービスによれば、薬物療法の吐き気は多くが5日から1週間程度でおさまります。
そこで第2表は「点滴の翌日から3日間」と「それ以外の日」の2本立てにします。前者は訪問介護を毎日、通所は入れない。後者は本人が自分で調理し、通所で体を動かす。同じ週数の中で支援の量が倍以上変わるので、週間サービス計画表（第3表）にも治療日を書き込みます。担当の方の次の点滴の日、答えられますか。
コツ2：副作用は薬の名前でなく「止まった動作」で書く
「骨髄抑制あり」「末梢神経障害あり」と書いたプランは、訪問介護員が何をすればよいか分かりません。聞くのは4つです。白血球が下がると言われた日はいつからいつまでか。ボタン・箸・鍋のどれができなくなったか。1日のうち動けるのは何時から何時か。食べられない日は治療日から数えて何日目か。
この4つを聞くと、ニーズ欄の1行目が「副作用がつらい」から「熱さを感じにくく鍋でやけどをしたので、調理を安全にできるようにしたい」に変わります。薬剤名はサービス内容に書きません。薬の情報は治療病院と薬剤師の領域で、第2表に必要なのは「その薬で何が止まったか」だけです。
コツ3：本人に渡る計画書に、本人が聞いていないことを書かない
第1表と第2表はご本人に交付します。ご本人が病名だけ知っていて見通しは聞いていない場合、計画書に「末期」「余命」の言葉があれば、そこから告知が起きてしまいます。記載要領が第1表で本人と家族の意向を区別して書くよう求めているのは、まさにこの場面のためです。
やることは順番があります。①主治医と家族に、本人がどこまで聞いているかを先に確認する ②第1表の意向欄に本人の言葉と家族の言葉を分けて書く ③第2表のニーズは本人の言葉で書き、見通しに触れない ④担当者会議の出席者全員に、本人の前で使わない言葉を伝える。確認の経過は支援経過記録に残し、第2表には書きません。認定調査員が特別な医療の項目では医療機関に治療内容を確認しない建て付けになっているのと同じで、告知の範囲を守る役目は、制度の外側にいるケアマネジャーが担うことになります。
コツ4：訪問看護は介護保険で組む。特別指示の14日は第7表に載せない
治療中で「末期の悪性腫瘍」に当たらない要介護者の訪問看護は介護保険です。第2表のサービス内容に「訪問看護（介護保険・主治医の指示に基づく）」と書き、第7表で給付管理します。週の回数に医療保険側のような上限はないので、副作用の強い週だけ回数を増やす組み方ができます。「通院が困難な利用者」の要件は、通院で同じサービスが担保されるなら通院を優先するという趣旨で、治療で通院していても居宅での支援が不可欠ならケアマネジメントの結果として組めます（老企第36号）。
退院直後や急な悪化で主治医が特別訪問看護指示書を出したときは、その14日間だけ医療保険です。第2表には「特別訪問看護指示書に基づく訪問看護（医療保険・14日以内）」と他制度として書き、第7表には載せません。14日が終わったら介護保険の訪問看護に戻ります。この切り替えの給付管理上の扱いは保険者で運用が違うので、訪問看護ステーションと保険者に確認してください。なお、状態が進んで主治医が「末期の悪性腫瘍」と判断した時点で訪問看護は医療保険に移り、第7表から外れます。そこから先の書き方は第27弾の領域です。
コツ5：お金と仕事は「行き先の名前」を書く。金額と等級は書かない
40〜64歳の方の第2表に「高額療養費の上限は◯円」「障害年金◯級」と書きたくなりますが、どちらもケアマネジャーが決められる数字ではありません。高額療養費は令和8年8月に変わったばかりで、令和9年8月にまた変わります。書くのは制度の名前と窓口です。
具体的には、サービス内容欄に「傷病手当金：勤務先の担当部署と加入する健康保険への申請」「がん相談支援センター：治療・お金・仕事の相談」のように、誰がどこに行くかを書きます。短期目標は「申請先を確かめ、手続きを1つずつ進められる」。医療費控除は「領収書と理由のメモを残す」まで。この形なら、金額や等級が変わっても第2表を書き直さずに済みます。
現場のひとこと
がんの治療中の方の第2表で最初に確かめたいのは、病名でも進み具合でもなく「次の点滴はいつで、前回はその後何日動けなかったか」です。この2つが分かると、訪問介護を入れる日と通所を外す日が決まり、残りの文例は自然に埋まっていきます。
もうひとつ。ご本人の口から「がん」という言葉は、あまり出てきません。出てくるのは「点滴の後がきつい」「指がしびれて箸が持てない」「仕事に戻れるかな」です。これをそのままニーズ欄に置くと、目標とサービス内容が本人の言葉でつながります。
運営指導で見られやすいポイント
1. 第2号被保険者（40〜64歳）の場合、要介護状態の原因が特定疾病（がん）によることが認定結果で確認でき、主治医意見書の内容と計画の整合が取れているか
2. 訪問看護・訪問リハビリテーション・通所リハビリテーションなど医療サービスについて、主治医の指示を確認した経過が記録に残っているか（平成11年厚生省令第38号 第13条第20号）
3. 医療サービスの利用にあたり利用者の同意を得て主治医の意見を求め、作成した計画を主治医へ交付した記録があるか（同 第13条第19号・第19号の2）
4. 訪問看護が介護保険か医療保険かを訪問看護指示書で確認し、特別訪問看護指示書の期間（医療保険）が第7表の給付管理に含まれていないか
5. サービス担当者会議を開催しているか。照会での代替は「末期の悪性腫瘍の患者に限る」ただし書きの範囲か（同 第13条第9号）
6. 目標が「治る」「痛みが◯以下」など医療の成果ではなく、本人が取り組める生活の状態と回数になっているか
7. 副作用で状態が変わったときに、主治医・薬剤師へ情報提供した記録と、計画を見直した経過が残っているか（同 第13条第13号・第13号の2）
8. 要介護1以下の方に特殊寝台など原則給付対象外の種目を位置づけている場合、医師の所見と担当者会議の記録、市町村への確認の経過が残っているか
9. モニタリングが月1回の訪問面接で行われているか。テレビ電話等で代えている場合、「心身の状況が安定していること」等の要件を満たす合意があるか（同 第13条第14号）
10. 本人に交付した計画書に、本人が知らされていない病状や見通しが記載されていないか。告知の範囲を主治医・家族に確認した記録があるか
よくある迷いどころ
58歳の方が手術後の補助化学療法中です。介護保険は使えますか
治療の目的で分かれます。手術で取り切ったあとの再発予防（補助化学療法）は治癒を目指す治療なので、原則として施行令第2条第1号の「回復の見込みがない状態」には当たりません。介護保険の対象外と判断されることが多い場面です。
行き先は介護保険の外にあります。傷病手当金（会社員・公務員の本人）、治療と就業の両立支援（勤務先の相談窓口・産業医・両立支援コーディネーター）、治療病院のがん相談支援センター、必要なら障害年金の相談です。ストーマ造設や喉頭摘出などで身体障害者手帳の対象になる場合は、手帳と障害福祉サービスも市町村の障害福祉担当課へ。逆に、症状を和らげる目的の治療に切り替わった場合は、診断基準の注のとおり「治療中」でも特定疾病に当たりえます。判断するのは主治医と介護認定審査会で、担当や窓口が先に線を引く必要はありません。診断基準の注は期間の目安にも触れていますが、その言葉を申請書や計画書に書く必要はなく、申請書の病名欄は「がん」だけで受理されます（平成31年2月19日 厚生労働省事務連絡）。
化学療法中の方の訪問看護は、医療保険ですか介護保険ですか
要介護認定を受けている方なら、原則として介護保険です。医療保険になるのは、主治医が「末期の悪性腫瘍」と判断して訪問看護指示書に記載した場合（別表第七）、特別訪問看護指示書が出た14日間、精神科訪問看護、退院に向けた入院中の訪問看護の4つです（令和8年3月27日 老老発0327第2号・保医発0327第4号 8(1)）。
だから第2表には「訪問看護（介護保険・主治医の指示に基づく）」と書き、第7表で給付管理します。「がん＝医療保険」ではありません。判断に迷ったら、訪問看護ステーションに「今の指示書は介護保険ですか」と聞くのが早い方法です。訪問看護の書き分けは第2表の訪問看護の記事に、通院が難しくなってからの医師・薬剤師の関わりは次の記事にまとめています。
点滴のあと3日間だけ訪問介護を毎日入れたい。第2表にどう書きますか
サービス内容欄に「訪問介護：点滴の翌日から3日間、毎日1回、食事の準備（消化のよいもの・冷ましたもの・少量ずつ）と体温・食事量の確認」と書き、頻度欄は「治療日の翌日から3日間・毎日」のように治療日を基準にします。第3表（週間サービス計画表）には治療日を書き込み、その週だけ通所を外します。
治療のない週は「訪問介護：本人と一緒に行う調理・掃除」に切り替えて、できることを本人に戻します。同じ訪問介護でも週によって身体介護と生活援助の中身が変わるので、訪問介護計画と整合させてください。一人暮らしの方は、この3日間の見守りと発熱時の連絡手順を合わせて組みます。
要介護1の方に、主治医が「近いうちに起き上がりが難しくなる」と言っています。特殊寝台は借りられますか
要介護1の方の特殊寝台は原則として給付対象外ですが、例外があります。老企第36号（令和6年5月31日事務連絡の別添1に抄録）は、「疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに利用者等告示第三十一号のイに該当することが確実に見込まれる者（例 がん末期の急速な状態悪化）」について、医師の医学的な所見に基づき判断され、サービス担当者会議等で福祉用具貸与が特に必要と判断されている場合、市町村が書面等で確認して要否を判断できるとしています。医師の所見は「主治医意見書による確認のほか、医師の診断書又は担当の介護支援専門員が聴取した居宅サービス計画に記載する医師の所見により確認する方法でも差し支えない」という一文つきです。
つまり、主治医が「短期間のうちに起き上がりが困難になることが確実に見込まれる」と判断していれば、その所見を計画に記載し、担当者会議の記録とあわせて保険者に確認する道があります。例示は「がん末期の急速な状態悪化」なので、治療中で状態が安定している方に「がんだから借りられる」とは書けません。手続きの様式や事前・事後の扱いは保険者ごとに違い、診断書を求める運用もあるので、先に保険者へ聞いてください。
本人は病名は知っていますが、見通しは聞いていません。第1表・第2表はどう書きますか
第1表の意向欄に、本人の言葉と家族の言葉を分けて書きます。記載要領が「各々の主訴を区別して記載する」と求めている場面です。本人の欄は「治療を続けながら家で過ごしたい」、家族の欄は「本人の体調に合わせて支えたい」のように、それぞれの言葉で。家族だけが聞いている見通しは、計画書には書きません。
第2表のニーズは本人の言葉で書き、目標は生活の状態で書きます。担当者会議では、開始前に出席者全員へ「本人の前で使わない言葉」を伝えておきます。訪問看護や訪問介護の記録の写しを本人に渡す場面でも同じ配慮が要るので、各事業所と共有してください。主治医意見書の診断名欄の書き方も、平成22年4月30日の事務連絡が告知への留意を求めているとおり、主治医と先に相談しておくと安心です。
状態が変わり、医療用麻薬が始まりました。この記事の文例のままでよいですか
医療用麻薬が始まった時点で、第2表の書き方は変わり始めます。ただし「麻薬が始まった＝末期」ではありません。がん情報サービスは、緩和ケアは診断時から始まると書いていますし、治療中に痛みを和らげる目的で使われることもあります。訪問看護が介護保険のままなら、この記事の文例で組み続けられます。
ケアマネジャーが押さえることは3つ。①不要になった医療用麻薬の廃棄は介護職が担わない（薬局・医療機関へ渡す。厚生労働省の自己管理マニュアルは「介護施設等の職員や介護福祉士が、不要になった医療用麻薬の廃棄等を担うことはありません」と明記）。保管や服薬介助は他の薬と同じく行える（医政発0726005号の範囲）。訪問介護に書けるのは服薬の声かけと確認まで。貼付剤の貼り替えを誰が行うかは訪問看護と薬剤師に確認 ②「介護施設等では医療用麻薬を使用しているがん患者の入所はできない」は同マニュアルが誤った認識と書いているので、短期入所を断られたら根拠を示す ③主治医が「末期の悪性腫瘍」と判断して訪問看護が医療保険に移り、痛みや呼吸のつらさ、食べられないことが前に出てきたら、文例の出どころを次の記事に切り替えてください。
まとめ
✓ この記事の範囲は診断〜治療中〜在宅療養期。看取りの局面は第27弾へ。介護が必要となった原因としてがんは2.7%（2022年・12項目中9番目）で、慣れていなくて当然
✓ 40〜64歳の判定線は「治療中か」ではなく治療の目的が治癒か緩和か（診断基準の注）。本体は「治癒困難な状態」の判断で、緩和目的の治療中というだけでは該当しない。判断は主治医と審査会。65歳以上には特定疾病の要件がない
✓ 申請書の病名欄は「がん」だけでよい（平成31年2月19日 事務連絡）。告知の問題は制度に織り込まれている
✓ 末期でない要介護者の訪問看護は介護保険。医療保険は「末期の悪性腫瘍」（別表第七）・特別指示の14日・精神科・退院前の4つ。「週3日」は医療保険側の制限
✓ 副作用は薬の名前でなく「止まった動作」で。白血球が下がる時期＝訪問に寄せる／しびれ＝転倒・やけど予防／だるさ＝できる日・つらい日／吐き気＝治療日から数えたカレンダー
✓ 目標に「治る」「痛みの数値」を書かない（記載要領「実際に解決が可能と見込まれるもの」）。緊急対応中は短期目標を無理に作らない
✓ 告知の範囲は第1表で本人と家族の意向を分けて書く。第2表は本人の言葉。本人に渡る計画書に本人が聞いていないことを書かない
✓ 主治医意見書に「予後」という欄はない。見るのは症状としての安定性・特別な医療・今後6か月以内に発生の可能性の高い状態・医学的管理の必要性。内服の痛み止めは「疼痛の看護」に当たらないので特記事項で手間を伝える
✓ 担当者会議の照会特例は「末期の悪性腫瘍の患者に限る」。治療中は開催が原則
✓ お金と仕事は行き先の名前を書く。高額療養費は令和8年8月改定・年間上限新設・多数回該当据え置き／傷病手当金は被用者本人／障害年金は治療の副作用による衰弱も対象／両立支援指針は令和8年告示・事業主の努力義務
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参考・出典
介護保険法施行令（平成10年政令第412号）第2条第1号／e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/410CO0000000412
厚生労働省「特定疾病の選定基準の考え方」 https://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/nintei/gaiyo3.html
厚生労働省 老健局老人保健課長通知「要介護認定における『認定調査票記入の手引き』、『主治医意見書記入の手引き』及び『特定疾病にかかる診断基準』について」（平成21年9月30日 老老発0930第2号）別添1 認定調査票記入の手引き（特別な医療） https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tb6469&dataType=1&pageNo=3 ・別添2 主治医意見書記入の手引き https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tb6469&dataType=1&pageNo=4 ・同 4〜5 および別添3 特定疾病にかかる診断基準（1 がん） https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tb6469&dataType=1&pageNo=5 （2026年9月時点で現行として掲載されている版）
厚生労働省 事務連絡「がん患者に係る要介護認定等の申請に当たっての特定疾病の記載等について」（平成31年2月19日） https://www.mhlw.go.jp/content/000480885.pdf ・事務連絡「末期がん等の方への要介護認定等における留意事項について」（平成22年4月30日） https://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/nintei/dl/terminal-cancer_1.pdf ・事務連絡「がん等の方に対する速やかな介護サービスの提供について」（令和6年5月31日） https://www.mhlw.go.jp/content/001262712.pdf ・掲載元：厚生労働省 要介護認定 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/nintei/index.html
厚生労働省「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」（平成18年4月28日 老老発第0428001号・保医発第0428001号／最終改正 令和8年3月27日 老老発0327第2号・保医発0327第4号・令和8年6月1日適用） https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001697767.pdf
特掲診療料の施設基準等（平成20年厚生労働省告示第63号）別表第七／厚生労働省法令等データベース https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=84aa9733&dataType=0&pageNo=5 ・訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法（平成20年厚生労働省告示第67号） https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=84aa9734&dataType=0&pageNo=1 ・診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（令和8年度）C007 訪問看護指示料 https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001732089.pdf
指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生省告示第19号）5 居宅療養管理指導費／厚生労働省法令等データベース https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=82aa0253&dataType=0&pageNo=1 ・厚生労働省 老企第36号「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」（平成12年3月1日） https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000080856.pdf ・厚生労働大臣が定める基準に適合する利用者等（平成27年厚生労働省告示第94号）第十号・第十一号・第三十一号 https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=82ab4583&dataType=0&pageNo=1
指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第38号）第13条第9号・第13号・第13号の2・第14号・第19号・第19号の2・第20号／e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/411M50000100038
厚生労働省 老企第29号「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」別紙1 記載要領（令和3年3月31日改正後全文・介護保険最新情報Vol.958） https://www.wam.go.jp/gyoseiShiryou-files/documents/2021/0401101809839/ksvol.958.pdf
厚生労働省 医薬局監視指導・麻薬対策課「がんの痛みの治療における医療用麻薬の自己管理マニュアル 〜介護従事者の役割〜」 https://www.mhlw.go.jp/content/11120000/001245825.pdf ・厚生労働省 医政局長通知「医師法第17条、歯科医師法第17条及び保健師助産師看護師法第31条の解釈について」（平成17年7月26日 医政発第0726005号） https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tb2895&dataType=1&pageNo=1
国立がん研究センター がん情報サービス「緩和ケア」 https://ganjoho.jp/public/dia_tre/treatment/relaxation/index.html ・「感染しやすい・白血球減少」 https://ganjoho.jp/public/support/condition/FN/index.html ・「しびれ（末梢神経障害）」 https://ganjoho.jp/public/support/condition/peripheral_neuropathy/index.html ・「倦怠感（だるさ）」 https://ganjoho.jp/public/support/condition/fatigue/index.html ・「吐き気・嘔吐」 https://ganjoho.jp/public/support/condition/nausea/index.html ・「介護保険」 https://ganjoho.jp/public/institution/backup/elderly_care_insurance.html ・「医療費の負担を軽くする公的制度」 https://ganjoho.jp/public/institution/backup/public_insurance.html ・「生活費等の助成や給付など」 https://ganjoho.jp/public/institution/backup/allowance.html ・「がんの相談」 https://ganjoho.jp/public/institution/consultation/index.html ・「最新がん統計」 https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/summary.html （各ページの更新・確認日は本文に記載）
厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html ・同 見直し資料（令和8年8月診療分から） https://www.mhlw.go.jp/content/001726232.pdf
全国健康保険協会（協会けんぽ）「病気やケガで会社を休んだとき（傷病手当金）」 https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g6/cat620/r307/
日本年金機構「障害年金の受給要件」 https://www.nenkin.go.jp/service/jukyu/shougainenkin/jukyu-yoken/20150401-01.html ・「障害認定基準」 https://www.nenkin.go.jp/service/jukyu/seido/shougainenkin/ninteikijun/20140604.html ・同 第16節 悪性新生物による障害 https://www.nenkin.go.jp/service/jukyu/seido/shougainenkin/ninteikijun/20140604.files/3-1-16.pdf
国税庁 タックスアンサー No.1122「医療費控除の対象となる医療費」 https://www.nta.go.jp/taxes/shiraberu/taxanswer/shotoku/1122.htm
厚生労働省「治療と仕事の両立について」 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000115267.html ・治療と就業の両立支援指針（令和8年2月10日 厚生労働省告示第28号・令和8年4月1日適用） https://www.mhlw.go.jp/content/11200000/001653964.pdf
厚生労働省「仕事と介護の両立」 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/koyou_roudou/koyoukintou/ryouritsu/ ・育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律（平成3年法律第76号）第2条第3号・第11条第2項・第16条の5／e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/403AC0000000076
厚生労働省「2022（令和4）年 国民生活基礎調査の概況」Ⅳ 介護の状況 https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa22/dl/05.pdf ・同調査 介護票 第24表（e-Stat） https://www.e-stat.go.jp/stat-search/file-download?statInfId=000040071925&fileKind=1
厚生労働省「令和6年（2024）人口動態統計（確定数）の概況」 https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/kakutei24/index.html ・同 上巻 第5.21表（e-Stat） https://www.e-stat.go.jp/stat-search/file-download?statInfId=000040316514&fileKind=1
※文例はあくまで参考です。治療の内容と副作用の見通し、訪問看護が介護保険か医療保険か、服薬の方法、運動や入浴の可否は、主治医（治療病院・かかりつけ医）と訪問看護・薬剤師の指示にもとづいて個別に決めてください。診断は医師が行い、特定疾病への該当は介護認定審査会が判断します。高額療養費・傷病手当金・障害年金・医療費控除の対象と金額、両立支援の内容、福祉用具の例外給付や住宅改修の可否は、加入している保険者・年金事務所・税務署・勤務先・お住まいの市町村によって案内が異なる場合があります。実際の取り扱いについては、主治医およびそれぞれの窓口にご確認ください。
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