「84歳、女性、要介護1。庭で尻もちをついて第12胸椎の圧迫骨折。入院はせず、コルセットを作って自宅で安静と言われた。起き上がるたびに顔をしかめ、トイレまで10分かかる。娘さんは『骨がくっつけば元どおりですよね』と聞く」。この方の第2表で、長期目標に「痛みがなくなり、骨折前の生活に戻れる」と書きかけていませんか。書けない理由は2つあります。痛みが引く時期は、ご本人にもケアチームにも決められないこと。そして、一度折れた骨は次の骨折の重要な危険因子で、「骨折前」には戻らないこと。第2表に載せるのは、痛みの回復ではなく「いま動ける段階」と、骨折後こそ途切れる「骨粗鬆症の治療の継続」です。
起き上がれない。トイレが遠い。食べる量が減った。コルセットが苦しい。お風呂に入れない。薬をやめたがる。家族が「安静にさせておけば」と言う。この7つを聞き取ると、文例を選ぶ場所が決まります。
この記事では、骨粗鬆症・脊椎圧迫骨折（骨折後の痛み・コルセット・臥床からの回復期）の第2表で使える文例を、急性期（痛みで動けない）→回復期（コルセットで起き上がる・立つ・歩く）→再骨折予防（治療の継続・転倒防止・栄養）の3段階と、排泄・食事・入浴・通院と薬・住環境と福祉用具・家族・一人暮らし・お金の場面で170本まとめました。気になる行をコピーして、ご本人の状態に合わせて言葉を入れ替えて使ってください。骨折が起きる前の予防プランは「転倒・骨折リスク」の記事に、廃用症候群の一般論は「高齢による衰弱」の記事に分けています。制度の部分は、介護保険法と施行令、特定疾病の診断基準、認定調査員テキスト、治療用装具の療養費の通知、診療報酬の告示と留意事項通知、給付調整通知、福祉用具の告示、老計第10号、記載要領、骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2025年版、日本整形外科学会と骨粗鬆症財団の公開資料などの原文にあたって書いています。
この記事の文例の並び方
第2表の欄ごとに章を分けています。
1章目：ニーズ（「〜したい」の形・主語はご本人）
2章目：長期目標
3章目：短期目標
4章目：サービス内容
各章の中は段階と場面で分かれているので、担当の方に近い場面から拾ってください。後半に「書き方のコツ」と「運営指導で見られやすいポイント」があります。
- 文例の前に：骨粗鬆症・圧迫骨折の第2表で押さえること
- この記事の範囲：骨折が起きた後。骨折前の予防と、廃用の一般論は別の記事へ
- 特定疾病は「骨折を伴う骨粗鬆症」：骨折がなければ40〜64歳は対象にならない
- 圧迫骨折の経過：「3〜4週で元どおり」と書かない。痛みは動作時、癒合は3〜6か月
- 臥床で骨そのものが弱る：「不動性骨粗鬆症」
- コルセットは医療保険の「療養費」。書類は「治療用装具製作指示装着証明書」
- 骨折は「発症日」がはっきりしている：運動器リハ150日と、通所リハ中の新しい骨折
- 特殊寝台の例外給付は「起き上がり」で読む。急性期に借りて、回復期に返す
- 骨折後こそ治療が途切れる：継続率20%、「痛みの存在」は服薬をやめる要因
- 再骨折予防：効くのは「バランス・課題の運動」「家屋の評価と修正」「向精神薬の見直し」
- 目標に「痛みがなくなる」「骨密度が上がる」「再骨折しない」を書かない
- お金と制度：高額療養費は令和8年8月から見直し。体幹機能障害の手帳は「永続する」かどうか
- 大腿骨近位部骨折の方：手術→回復期リハ病棟→退院後、で共通する部分だけ
- ニーズ（生活全般の解決すべき課題）の文例（52文例）
- 長期目標の文例（16文例）
- 短期目標の文例（44文例）
- サービス内容の文例（58文例）
- 書き方のコツ（深めたい方向け）
- 運営指導で見られやすいポイント
- よくある迷いどころ
- まとめ
- あわせて読みたい
- 参考・出典
文例の前に：骨粗鬆症・圧迫骨折の第2表で押さえること
この記事の文例は、骨粗鬆症による脊椎圧迫骨折（椎体骨折）を起こし、自宅で保存療法（安静・コルセット・痛み止め・骨粗鬆症治療薬）を続けている要介護の方の第2表を主軸にしています。大腿骨近位部骨折は手術と回復期リハ病棟を経るので、退院後に共通する部分だけ1節で触れます。その前に、言葉と制度の入口を11個。
この記事の範囲：骨折が起きた後。骨折前の予防と、廃用の一般論は別の記事へ
「転ばせない」ではなく「安全に動ける」。骨が弱いと言われた方の予防プランは、転倒・骨折リスクの記事にまとめてあります。この記事は、骨折が起きた後だけを扱います。
特定疾病の一般論（施行令の16疾病・65歳以上には要件がないこと）、軽度者の福祉用具の例外給付の3類型と手続き、医療保険のリハビリが150日で介護保険へ移る建付けは、関節疾患の記事に書いてあります。ここでは繰り返さず、圧迫骨折で変わる部分だけを書きます。
【関節疾患（変形性膝関節症・関節リウマチ・脊柱管狭窄症）】ケアプラン第2表の文例集
数の感覚を1つ。骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2025年版は、40歳以上の骨粗鬆症の有病者数を約1,590万人（男性410万人・女性1,180万人）と推計しています。受診していない方を含む数字で、2015年版の1,280万人から更新されました。国民生活基礎調査（令和4年）の「介護が必要となった主な原因」では「骨折・転倒」が総数で3位（13.9%）、要介護4に限ると2位（18.7%・各区分の総数で割った数）です。「骨折」と「転倒」は1つの選択肢なので分けられません。男性が4人に1人いる病気なので、「女性の病気」とは書けません。
特定疾病は「骨折を伴う骨粗鬆症」：骨折がなければ40〜64歳は対象にならない
「62歳の方が骨密度の検査で骨粗鬆症と言われた。介護保険を申請できますか」。施行令第2条第5号の文言は「骨折を伴う骨粗鬆症」です。特定疾病の診断基準（老老発0930第2号 別添3「5」）も「(1) 骨粗鬆症の診断」と「(2) 骨折の診断 症状及びX線所見による」の2段構えで、骨密度が低いだけで骨折がない方は、40〜64歳では特定疾病に該当せず、要介護認定を受けられません（他の特定疾病があれば別です）。
診断基準が「脆弱性骨折」を「低骨量…が原因で、軽微な外力によって発生した非外傷性骨折、骨折部位は脊椎、大腿骨頸部、橈骨遠位端、その他」と定義している（注1）のは、骨粗鬆症の診断の部分です。骨折の診断は「症状及びX線所見による」としか書いていません。交通事故や高い所からの転落のような強い外力の骨折を対象外と明記した条文はありませんが、特定疾病は「加齢に伴って生ずる」疾病が要件（介護保険法第7条第3項第2号）なので、該当すると読まれにくい形です。該当するかどうかは主治医意見書の記載にもとづいて介護認定審査会が確認します。ケアマネジャーが判定しません。
もう1つ、数字の扱いです。介護保険の診断基準は「参考にした診断基準：日本骨代謝学会骨粗鬆症診断基準(2000年度改訂版)」と明記していて、いま病院で使われている「原発性骨粗鬆症の診断基準（2012年度改訂版）」とは骨密度の基準値や脆弱性骨折の定義が違います。2012年度改訂版では、椎体骨折か大腿骨近位部骨折があれば骨密度に関係なく骨粗鬆症と診断されます。第2表に骨密度の数字を書く場面はないので、この記事では数字を出しません。主治医意見書を書く医師に「介護保険の特定疾病の様式に沿って」と伝えるだけで足ります。
圧迫骨折の経過：「3〜4週で元どおり」と書かない。痛みは動作時、癒合は3〜6か月
日本整形外科学会のパンフレットは、症状をこう書いています。「寝起き動作や立ち上がり動作時に痛みが悪化しますが、じっと安静に寝ていると痛みを感じません」「骨折部がくっつく(癒合)と、痛みは和らぎますが」（原文はこの後、高度の腰曲がりが残ると鈍い痛みや疲れが生じる、と続きます）。痛いのは動くとき。横になっていれば楽。この2行が、第2表で「痛みが出る動作」を特定して書ける根拠です。逆に、横になっていても痛い・夜間も痛いときは、骨粗鬆症以外の原因（転移性腫瘍など）の鑑別が要るので主治医へ。
経過の数字はガイドライン2025年版から。「多くの場合、保存治療で良好な経過をたどるが、10〜35％は保存治療抵抗性で遷延癒合や偽関節となりADLが悪化する」。平均的な骨癒合期間は「通常3〜6ヵ月」。装具については「保存治療の成績（椎体変形、QOL、疼痛）は、装具の種類（硬性装具か軟性装具か）に依存しない」。ここから言えることは3つです。短期目標の期間は1〜3か月刻みで置き、痛みが長引く人が一定数いる前提で見直す。「3〜4週で元どおり」「ほとんどが良くなる」は書かない。コルセットの種類の良し悪しはケアマネジャーが口を出す領域ではない。
もう2つ、圧迫骨折ならではの事実。診断基準（2012年度改訂版）の注2は「形態椎体骨折のうち、3分の2は無症候性」としています。主治医意見書に「圧迫骨折」とあるのにご本人に骨折した覚えがない、はよくある形です。そして、ガイドラインは「椎体骨折を起こした患者も他の部位の二次性骨折を起こしやすく、なかでも他の椎体骨折を発生するリスクが最も高い」と書いています。骨折そのものが次の骨折の危険因子。再骨折予防の章の根拠はここです。
臥床で骨そのものが弱る：「不動性骨粗鬆症」
「痛いうちは寝かせておけばいい」と家族に言われたとき、根拠を持って返せますか。廃用症候群の一般論（筋力・関節・心肺）は衰弱の記事に譲り、ここでは骨の話だけ。ガイドライン2025年版は「長期臥床などによる不動性骨粗鬆症も続発性骨粗鬆症の一つである。臥床により骨吸収の亢進を認める一方で、骨形成は低下する場合が多く、臥床期間に応じて骨密度の低下が進行する」「長期臥床を経て、運動が可能になると低下した骨密度は回復するものの、年余の期間を必要とすることも多い」と書いています。骨折で寝ていると、骨そのものが弱る。だから第2表は、主治医の許可の範囲で「痛みの少ない時間帯に起きる」段階を早く置きます。
【高齢による衰弱（フレイル・廃用症候群）】ケアプラン第2表の文例集
コルセットは医療保険の「療養費」。書類は「治療用装具製作指示装着証明書」
「コルセット代は介護保険で戻りますか」。戻りません。介護保険の福祉用具貸与・販売の種目にコルセットはなく、治療用装具は医療保険の療養費です。いったん全額を払い、ご本人の医療保険者（協会けんぽ・健康保険組合・国民健康保険・後期高齢者医療広域連合）に申請して払い戻しを受ける仕組みで、現物給付ではありません。
流れは厚生労働省の通知（保医発0317第1号・令和5年4月1日適用）で決まっています。保険医が診察して治療上必要と認め、指示（処方）する→義肢装具士が採型・採寸と適合調整をする→保険医が装着（適合）を確認する。この3つを経ずに買った装具は対象外で、通信販売の既製品も対象外。医師が書く書類の正式名は「治療用装具製作指示装着証明書」で、「意見書」ではありません。申請には、この証明書と義肢装具士が交付した領収書、支給申請書をそろえます。申請の期限と様式は保険者ごとの案内で確認してください。
事務連絡の問3は、支給の対象になる例に「コルセット」を、対象にならない例に「車いす、歩行器」を挙げています。車いす・歩行器は介護保険の貸与。同じ「体を支える道具」でも財布が違います。外来で巻いてもらう腰部固定帯（療養の給付で処置料として評価されるもの）は療養費の対象外なので、どちらの形かは病院が決めます。
装着する時間、前屈（お辞儀の動作）の制限、浴室での着脱は、主治医・義肢装具士・理学療法士の指示に従います。コルセットを着けたまま入浴するか浴室で外すかについて、公的な一般ルールは見つけていません。この記事では「指示を確認して、訪問介護・通所の全事業所に同じ内容を伝える」の型で書きます。
骨折は「発症日」がはっきりしている：運動器リハ150日と、通所リハ中の新しい骨折
医療保険の運動器リハビリテーション料は、留意事項通知で「体幹・上・下肢の外傷・骨折」を対象に挙げ、算定日数は「発症、手術若しくは急性増悪又は最初に診断された日から150日」です。圧迫骨折は発症日がはっきりしているので、150日の起算で迷いません。入院後の廃用症候群のリハビリ（120日）とは別の入口です。算定は施設基準の届出が前提なので、すべての医療機関で一律とは書けません。
ここで1つ、現場で迷う場面。「通所リハを使っている方が、また尻もちをついて新しい圧迫骨折になった。医療保険のリハビリに戻れますか」。給付調整通知（老老発0327第2号・保医発0327第4号、令和8年3月27日改正・令和8年6月1日適用）の10は、介護保険のリハビリの利用開始日を含む月の翌月以降、医療保険の疾患別リハビリテーション料を算定できないとしています。ただし例外が1つ。「手術、急性増悪等により医療保険における疾患別リハビリテーション料を算定する患者に該当することとなった場合を除き」。新しい骨折は発症日が明確なので、医療保険のリハビリに戻すかどうかを医師が判断できる建付けです。判断は医師と病院。ケアマネジャーの役は、「介護保険のリハビリの利用開始日」を病院に伝えることです（併用するとき診療録と診療報酬明細書に記載が要ります）。別の施設で介護保険のリハビリを始めた場合は、利用開始日を含む月の翌々月まで併用でき、翌月・翌々月の医療保険側は1月7単位までです。同じ病院の外来リハと通所リハなら、この併用の特例はありません。なお、この制限は「同一の疾患等について」に付く条件です。新しい椎体の骨折を同じ疾患の急性増悪と整理するか、別の疾患と整理するかは病院の判断ですが、どちらの整理でも医療保険のリハビリの入口はあります。
特殊寝台の例外給付は「起き上がり」で読む。急性期に借りて、回復期に返す
要介護2以上なら特殊寝台は通常どおり貸与できます。この節は要支援1・2と要介護1の話です。告示（平成27年厚生労働省告示第94号 第31号）の要件は「日常的に起きあがりが困難な者」または「日常的に寝返りが困難な者」。厚生労働省の資料はこれを基本調査1-4「起き上がり」または1-3「寝返り」の「3.できない」で読むとしています。
認定調査員テキスト（令和6年4月改訂）の1-4「3.できない」は「介助なしでは自力で起き上がることができない等、起き上がりに介助が必要な場合をいう。途中まで自分でできても最後の部分で介助が必要である場合も含まれる」。ベッド柵につかまれば起きられる方は「2.何かにつかまればできる」で、基本調査結果による判断では要件を満たしません（医師の所見にもとづく3類型の例外は別です。「よくある迷いどころ」で触れます）。評価は「ギャッチアップ機能がついている電動ベッド等の場合はこれらの機能を使わない状態で」「調査日より概ね過去1週間のより頻回な状況」。コルセットを着けて生活している方は、着けた状態で見てもらう形になります（同テキスト「補装具を使用している場合は、使用している状況で選択する」）。
圧迫骨折の急性期に区分変更の調査を受けると1-4は「3.できない」になりやすく、回復期に更新や再調査を受けると「2.」に戻ることが多い。つまり貸与の要件が時期で変わる。運営基準第13条第22号は、福祉用具貸与について「必要に応じて随時サービス担当者会議を開催し、継続して福祉用具貸与を受ける必要性について検証」と定めています。「痛みが強い時期だけベッドが要る」方は、第2表の期間欄に貸与の開始と終了の時期を書き、担当者会議で返す時期を決めます。例外給付の3類型と手続きの順番、特殊寝台を「介護しやすいから」でなく本人の起き上がりを支えるものとして書く型は、福祉用具の記事にあります。
骨折後こそ治療が途切れる：継続率20%、「痛みの存在」は服薬をやめる要因
「骨折したのだから、薬はちゃんと飲むでしょう」。逆なんです。ガイドライン2025年版は「大腿骨近位部骨折ですら骨折1年後の治療継続率は20％にすぎないと報告されている」と書いています（大腿骨近位部骨折後の数字です。圧迫骨折後の継続率は、この記事では引いていません）。服薬遵守が悪くなる要因の表には「施設入所」「鎮痛薬の使用」「痛みの存在」「副作用」「骨密度を測定していないこと」「睡眠導入薬の使用」が並びます。痛み止めを飲み、痛みがあり、眠れない。骨折直後の方の状況と重なります。
ガイドラインは「全関係者が一致団結して服薬の重要性を繰り返し患者に訴えることが、地味ではあるが最も効果的な服薬遵守向上の方法」とも書いています。「全関係者」にケアマネジャーと訪問介護員が入らない理由はありません。第2表に「骨粗鬆症の治療（受診・処方・注射の予定）が続いているか」をモニタリングの項目として置きます。薬をやめた・飲めていない情報は、ご本人の同意を得て主治医・薬剤師に届けます（運営基準第13条第13号の2）。
薬の中身は主治医の領域なので名前は書きませんが、2つだけ持っておきます。1つ、骨粗鬆症治療薬には自己判断で中断すると骨折リスクが上がる薬があること。在宅で処方できる注射薬の一覧（診療報酬の在宅医療の項）に骨粗鬆症の注射薬が載っていて、自宅で注射を続ける方がいます。手技の確認と見守りは、主治医の指示で訪問看護に頼めます。もう1つ、「高齢者の医薬品適正使用の指針」の表1は、食欲低下を起こしうる薬に骨粗鬆症治療薬（ビスホスホネート）と消炎鎮痛薬（NSAIDs）の両方を挙げています。「薬をやめたい」の裏に副作用があるかもしれない、を主治医と薬剤師に渡す根拠です。
骨折リエゾンサービス（FLS）は、ガイドラインのCQ40が「再骨折予防にFLSの介入を実施することを推奨する」としている仕組みで、診療報酬では2022年4月に二次性骨折予防継続管理料が新設されました。ただし対象は「大腿骨近位部骨折に対する手術を行ったもの」だけで、退院後の外来で初回算定月から1年を限度に月1回。圧迫骨折の方には、この管理料はありません。大腿骨の手術をした方の退院時に「骨粗鬆症の評価と治療が外来で続く予定か」を病院に聞いておくと、第2表の医療連携の行が1本決まります。
再骨折予防：効くのは「バランス・課題の運動」「家屋の評価と修正」「向精神薬の見直し」
転倒予防の根拠もガイドライン2025年版から。「効果が明らか」とされる運動は、バランス訓練と課題指向的機能訓練（立ち上がりや歩行など生活動作そのものを課題にする訓練）で、筋力増強運動だけ・歩行訓練だけの効果は「明らかではない」。「家屋評価とその結果に基づく環境・行動の修正は転倒を減らす」。向精神薬を減らすことも転倒率を下げる介入に挙がっています。ビタミンD単独の服用は「転倒や骨折を減らす明確なエビデンスはない」。転倒の内的危険因子の表には「疼痛」も入っています。痛みそのものが転ぶ理由なので、痛み止めの調整は再骨折予防の一部です。
栄養は、CQ2が「カルシウムを700〜800mg/日、ビタミンDを15〜20µg/日（600〜800IU/日）摂取することを提案する」とし、同時に「数値の根拠は少なく」と書いています。国民健康・栄養調査の実際の摂取量はカルシウム約500mg/日。「骨のコラーゲンの成分であるたんぱく質の摂取も重要で、体重1kgあたり1g程度」「特に高齢者の体重減少には注意」「特に避けるべき食品はない。しかし、リン、食塩、カフェイン、アルコールの過剰摂取は控える」「可能な範囲で適度な日光浴」。第2表には数字を書かず、「骨折後に食が細る＋痛み止めで食欲が落ちる」の場面で、管理栄養士と主治医に渡す形で書きます。
骨粗鬆症検診は市町村の事業で、対象は「40歳、45歳、50歳、55歳、60歳、65歳及び70歳の女性」（健康増進事業実施要領）。2022年度の受診率は全国平均5.5%です。要介護の方はほぼ対象年齢を過ぎていて、男性はそもそも対象外。第2表で使う場面は「介護している娘さんに検診を勧める」くらいです。
目標に「痛みがなくなる」「骨密度が上がる」「再骨折しない」を書かない
記載要領（老企第29号・令和3年3月31日改正後）は、第2表の目標について「抽象的な言葉ではなく誰にもわかりやすい具体的な内容で記載することとし、かつ目標は、実際に解決が可能と見込まれるものでなくてはならない」と書いています。「痛みがなくなる」は、癒合の時期と保存治療抵抗性10〜35%を前提にすると、ケアチームが解決を約束できる目標ではありません。「骨密度が上がる」は薬と時間の話で、ご本人の取り組みで期日までに達成を確かめられません。「再骨折しない」は、起きなかったことの証明になってしまいます。
書き換えの型を3つ。「痛みがなくなる」→「痛みが出る動作（起き上がり・前屈・長く座る）と、その時の対処を本人と家族が共有できている」。「骨密度が上がる」→「骨粗鬆症の薬を処方どおりに続け、○か月ごとの受診で経過を主治医に確認できる」。「再骨折しない」→「家の中で転びやすい場所（敷物・段差・夜のトイレの通路）を直し、夜間は手すりと足元灯を使って歩ける」。痛みと行動を分けて、行動だけを目標にする。痛みそのものは第1表の意向欄とモニタリングに残します。
記載要領はもう1つ、骨折直後に効く一文を置いています。「緊急対応が必要になった場合には…目標として確定しなければ『短期目標』を設定せず、緊急対応が落ち着いた段階で、再度、『長期目標』・『短期目標』の見直しを行い記載する」。受傷直後で入院するかどうかも決まらない時期は、短期目標を無理に確定しなくてよい根拠です。「『短期目標』は、解決すべき課題及び長期目標に段階的に対応し」の「段階的に」が、回復期の段階目標（起き上がり→端座位→立位→屋内歩行→屋外）の根拠になります。
お金と制度：高額療養費は令和8年8月から見直し。体幹機能障害の手帳は「永続する」かどうか
コルセットの療養費のほかに、外来と薬の自己負担が続きます。高額療養費は令和8年8月診療分から月額の上限額が見直され、「多数回該当」の金額は維持され、新たに「年間上限」が設けられました。令和9年8月からは所得区分の細分化と、年収200万円未満の課税世帯の「多数回該当」の金額の引き下げが予定されています。金額は所得区分で違うので、この記事には載せません。「令和8年8月から変わった。限度額の確認は保険者へ」の型で、ご本人と家族に伝えてください。
身体障害者手帳には「体幹機能障害」の区分があり、等級は1・2・3・5級（4・6級は欠）。認定基準は「永続する」障害を「その障害が将来とも回復する可能性が極めて少ないものであれば足りる」としています。圧迫骨折は癒合の経過があるので、該当するかどうか・いつ判定を受けるかは、指定医の診断書・意見書をもとに自治体が判定します（申請の窓口は市町村）。「取れます」とも「取れません」とも書けません。「体幹機能障害という区分がある。該当するかは判定を受けないと分からない」まで。
大腿骨近位部骨折の方：手術→回復期リハ病棟→退院後、で共通する部分だけ
大腿骨近位部骨折は年間約19万人（2017年全国調査）。日本整形外科学会は「ほとんどの場合、立つことや歩くことができなくなります」とし、ガイドラインは手術に耐えうる全身状態なら手術を選択すべきとしています。骨折後1年の死亡率は日本で10%前後。「反対側の大腿骨近位部骨折を発生するリスクが最も高い」。退院後の第2表で圧迫骨折と共通するのは、骨粗鬆症治療の継続、転倒の再発予防、家屋の評価、そして上で書いた二次性骨折予防継続管理料の外来フォローの有無です。主治医意見書記入の手引きには「膝の痛みを訴える場合もある」「転位の少ない頚部骨折の場合、歩行可能な場合もある」とあります。転んだ後に「歩けるから骨折ではない」と決めないでください。
ニーズ（生活全般の解決すべき課題）の文例（52文例）
この章の文例は「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」欄に書きます。主語はご本人です。家族の困りごとは行頭に（家族）を付けて区別しています。「圧迫骨折で安静が必要」と書いて終わりにせず、痛みでどの動作が止まっているかまで書けていますか。
急性期：痛みで動けない・起き上がり
- 起き上がるときに背中に強い痛みが走るので、痛みの少ない起き方を教わって、介助を受けながら起きたい
- 寝返りのたびに目が覚めるので、痛みの少ない向きと体の支え方を知りたい
- 横になっていれば楽だが動くと痛いので、痛みの出る動作を主治医と支援者に伝えて、動いてよい範囲を決めたい
- 痛みで一日中横になっていて足の力が落ちてきたので、主治医の許可の範囲で座る時間を作りたい
- 痛み止めを飲んだ後に胃がもたれるので、薬の飲み方を主治医に相談したい
- 夜も痛くて眠れない日があるので、横になっていても痛いことを主治医に伝えたい
排泄
- トイレまで歩くのに時間がかかり間に合わないことがあるので、寝室の近くで用を足せる形にしたい
- 洋式便器から立ち上がるときに前かがみになると痛いので、座面を高くして手すりを使いたい
- 痛み止めを飲み始めてから便が硬くなり出にくいので、便通のことを主治医と看護師に相談したい
- オムツにするのは嫌なので、夜だけポータブルトイレを使って日中は自分でトイレに行きたい
食事・栄養
- 痛みで食卓に座っていられず食事の量が減ったので、短い時間で食べられる形にしたい
- 骨折してから体重が○kg減ったので、これ以上減らないように食べ方を主治医と管理栄養士に相談したい
- 痛み止めで食欲が落ちた気がするので、薬のせいかどうかを主治医に確かめたい
- 骨のために何を食べればよいか分からないので、いまの食事で足りないものを教わりたい
- 台所で立ったまま調理するのがつらいので、座ってできることと手伝ってもらうことを分けたい
回復期：コルセット・立位・屋内歩行
- コルセットを一人で着けられず朝に困るので、着け方を教わって手伝いを受けながら着けたい
- コルセットが当たって皮膚が赤くなるので、当たる場所を看護師に見てもらい調整を相談したい
- 立ち上がるときにふらつくので、つかまる場所を決めて安全に立てるようになりたい
- 部屋の中を伝い歩きしているので、歩行器か杖を使って廊下まで歩けるようになりたい
- 靴下と靴を履くときに前かがみになれないので、道具か手伝いで自分で身支度をしたい
- 床の物を拾えないので、物の置き場所を腰の高さに変えたい
- 痛みが減ってきたので、リハビリの先生に段階を決めてもらって少しずつ動く範囲を広げたい
入浴とコルセット
- コルセットを着けたまま入ってよいのか分からないので、主治医の指示を聞いて安全に入浴したい
- 浴槽をまたぐときに腰をひねるのが怖いので、またがずに入れる道具を使いたい
- 浴室で体を洗うときに前かがみになれないので、椅子と長い柄の道具で自分で洗いたい
- 入浴が怖くて2週間入っていないので、週○回は体を洗える形を作りたい
通院と薬（骨粗鬆症治療の継続・痛み止め）
- 整形外科の通院が痛みでつらいので、送迎と付き添いを受けながら受診を続けたい
- 骨粗鬆症の薬を飲む意味が分からずやめたくなるので、薬の説明を主治医と薬剤師から聞きたい
- 月○回の注射に通うのを忘れそうなので、予定を確認してくれる人がほしい
- 自己注射の手順に自信がないので、看護師に見てもらいながら続けたい
- 痛み止めの飲み薬と貼り薬と市販薬が重なっているので、薬をひとまとめにして薬剤師に見てもらいたい
- レントゲンで骨の様子を見る受診日を忘れないように、家族と支援者で共有したい
住環境・福祉用具
- 布団から起き上がれないので、痛みが強い間はベッドを借りて起き上がりを楽にしたい
- ベッドから起きるときにつかまる物がないので、介助バーをつけて自分で起きたい
- 寝室からトイレまでの廊下が暗く敷物があるので、夜に転ばない通路にしたい
- 玄関の段差を越えるときに腰に響くので、手すりか段差解消を相談したい
- コルセット代の払い戻しの手続きが分からないので、必要な書類と申請先を知りたい
再骨折予防・転倒・外出
- 一度骨折して次も折れるのが怖くて外に出ないので、安全に外出できる形を作りたい
- 眠れないので睡眠薬を飲んでいるが夜のトイレでふらつくので、薬と転倒のことを主治医に相談したい
- 立ち上がりや歩行のバランスに不安があるので、リハビリで転ばない体の使い方を練習したい
- 重い物を持つと背中に痛みが出るので、買い物や洗濯物の持ち運びを手伝ってほしい
- 骨折してから背中が丸くなり身長が縮んだ気がするので、次の骨折を防ぐ受診と治療を続けたい
家族
- （家族）「安静にさせておけばよい」と思っていたが動かないと骨も筋肉も弱ると聞いたので、どこまで動かしてよいかを医療者から聞きたい
- （家族）起き上がりの介助で自分の腰を痛めそうなので、負担の少ない介助の方法を教わりたい
- （家族）コルセットの着け方と外すタイミングが分からないので、病院で教わった内容を支援者と共有したい
- （家族）夜のトイレのたびに起こされて眠れないので、自分が休める時間を確保したい
一人暮らし
- 痛みで動けなくなったときに誰にも連絡できないのが怖いので、すぐ連絡できる仕組みがほしい
- 食事と薬とコルセットの着脱を一人でこなせないので、決まった時間に人が来る形にしたい
- ゴミ出しと買い物で重い物を持てないので、生活の最低限を手伝ってほしい
お金と制度
- コルセット代の払い戻しと医療費の上限の制度を使えるか知りたい
- 通院と薬の費用が続くので、高額療養費の限度額を保険者に確認したい
- 背中が曲がって長く座れないことで身体障害者手帳の対象になるか、主治医に相談したい
長期目標の文例（16文例）
この章の文例は「長期目標」欄に書きます。痛みや骨の回復ではなく、暮らしの形と動ける段階で書きます。 期間は認定の有効期間と癒合の経過（通常3〜6か月）を見て設定し、終了時期が決められないときは開始時期のみでもかまいません。
- 痛みが出る動作と対処を本人と家族が共有し、コルセットを着けて自宅の中を自分で移動して暮らせる
- ベッドの介助バーにつかまって自分で起き上がり、日中は椅子で過ごす時間を保って暮らせる
- 日中は自分でトイレに行き、夜はベッド脇のポータブルトイレを使って排泄できる
- 毎食食卓で食べ、体重を○kg前後で保ちながら自宅で暮らせる
- コルセットの着脱を家族と支援者の手伝いで毎日行い、当たる場所の皮膚を確認しながら過ごせる
- 歩行器を使って廊下とトイレまで歩き、家の中の移動を自分でできる
- 週○回、入浴補助用具を使って安全に入浴できる
- 骨粗鬆症の薬と注射を処方どおりに続け、○か月ごとの受診で経過を主治医に確認できる
- 痛み止めの効き方と副作用を主治医・薬剤師に伝えながら、痛みの少ない時間帯に動く生活を続けられる
- 家の中の転びやすい場所を直し、夜間は手すりと足元灯を使って歩ける
- 通所リハビリでバランスと立ち座りの練習を続け、近所の店まで家族と歩いて行ける
- 痛みが強い時期のベッドの貸与を回復に合わせて見直し、必要な用具だけで暮らせる
- コルセットの療養費と高額療養費の手続きを済ませ、費用の心配を減らして治療を続けられる
- 決まった曜日に人が来る形で食事・薬・体調を確認され、一人暮らしを続けられる
- （家族）負担の少ない介助方法と動かしてよい範囲を医療者から教わり、無理なく本人を支えられる
- （家族）週○回の通所と月○日の短期入所で、休める時間を確保しながら本人を支えられる
短期目標の文例（44文例）
この章の文例は「短期目標」欄に書きます。誰が見ても達成できたかどうかが分かる形にします。回数・場所・道具まで入れて、「痛みが軽くなる」「骨が丈夫になる」という言葉は入れません。急性期→回復期の段階を1〜3か月刻みで置き、達成しなければ次に進めず見直します。いまの担当の方の短期目標、訪問リハの理学療法士と訪問介護員が同じ物差しで確かめられますか。
急性期：痛みで動けない・起き上がり
- 理学療法士に教わった起き方（横向きになってから肘で押して起きる）で、介助を受けて1日○回端座位になれる
- 痛みが出る動作（起き上がり・前かがみ・長く座る）と対処を、本人・家族・支援者が同じ紙で共有できる
- 主治医が許可した範囲で、痛みの少ない午前中に椅子で○分座って過ごす日が週○日ある
- 痛み止めを飲んだ後の胃の不調・食欲・便の状態を訪問看護師に伝え、主治医への報告に含めてもらえる
- 横になっていても痛い・夜間に痛みが強い日があれば、次の受診を待たずに主治医に連絡できる
- 仙骨部と背中の皮膚を訪問看護師と家族が毎日確認し、赤みがあれば体の向きを変えられる
排泄
- 夜はベッド脇のポータブルトイレへ、介助バーにつかまって自分で移乗できる
- 日中は据置手すりと高さを補う腰掛便座を使って、トイレで自分で立ち座りできる
- 便が3日出ない日があれば、水分量と痛み止めのことを訪問看護師と主治医に伝えられる
食事・栄養
- 主食を毎食半分以上食べる日が週○日ある
- 体重を週1回同じ条件で量り、○kgを下回ったら主治医に伝えられる
- 管理栄養士の助言をもとに、たんぱく質と乳製品・大豆製品を1日1品は足せる
- 座って食べられる時間に合わせて、訪問介護の調理で1日2食は温かい食事を口にできる
回復期：コルセット・立位・屋内歩行
- コルセットを主治医の指示どおりの時間帯に着け、着脱を家族か訪問介護員の手伝いで毎日行える
- コルセットの当たる場所の皮膚を訪問看護師が週○回確認し、赤みがあれば主治医に伝え、義肢装具士の調整につないでもらえる
- 介助バーにつかまって、介助なしで端座位から立ち上がれる日が週○日ある
- 歩行器を使って寝室からトイレまで（約○m）を見守りで歩ける
- 理学療法士が決めた段階（端座位→立位→屋内歩行）を1か月ごとに確認し、次の段階に進む時期を主治医と共有できる
- 靴下用の補助具と長い柄の靴べらを使って、前かがみにならずに身支度ができる
- よく使う物を腰の高さの棚に移し、床の物を拾わずに生活できる
入浴とコルセット
- コルセットの着脱と入浴の順序を主治医・義肢装具士に確認し、訪問介護と通所の全事業所が同じ手順で介助できる
- 浴槽用手すりと入浴台を使い、腰をひねらずに浴槽に入れる
- 訪問介護員の見守りと洗髪・背中の介助で、週○回入浴できる
通院と薬（骨粗鬆症治療の継続・痛み止め）
- 骨粗鬆症の薬を飲めた日をカレンダーに○で記録し、受診時に主治医に見せられる
- 月○回の注射の日と骨の経過を見る受診日を、本人・家族・ケアマネジャーの予定表に書いて共有できる
- 自己注射を訪問看護師の確認のもとで週○回行い、手順に迷ったときは看護師に電話できる
- 薬をやめたい気持ちが出たとき、やめる前に主治医か薬剤師に話せる
- 痛み止めの飲み薬・貼り薬・市販薬をお薬手帳1冊にまとめ、薬剤師に重複を見てもらえる
住環境・福祉用具
- 特殊寝台と介助バーを○月○日から借り、○か月後の担当者会議で起き上がりの状態に合わせて継続か返却かを決められる
- 寝室からトイレまでの敷物を外し、足元灯を付けて夜間に転ばず歩ける
- 玄関の段差に手すりを付け、腰に響かずに出入りできる
- コルセットの療養費の申請書類（証明書・領収書・申請書）をそろえ、○か月以内に保険者に提出できる
再骨折予防・転倒・外出
- 通所リハビリでバランスと立ち座りの練習を週○回続け、家でも教わった運動を週○日行える
- 睡眠薬と夜のふらつきのことを主治医に伝え、薬の見直しの相談ができる
- 主治医が示した重さ（○kg）以上の物は持たず、買い物と洗濯物の運搬は訪問介護員か家族に頼める
- 家族と一緒に近所の店まで歩いて買い物に行ける日が月○回ある
家族
- （家族）動かしてよい範囲と起こし方を理学療法士から教わり、自分の腰を痛めずに介助できる
- （家族）コルセットの着脱の手順を紙にして、訪問介護員と同じやり方で介助できる
- （家族）月○日の短期入所と週○回の通所で、自分の休む時間を確保できる
一人暮らし
- 痛みで動けなくなったときの連絡先と手順（緊急通報装置・訪問介護・家族の順）を電話のそばに貼っておける
- 週○日は訪問介護員か訪問看護師と顔を合わせ、食事・薬・コルセットの着脱を確認してもらえる
- ゴミ出しと買い物を訪問介護員と一緒に週○回できる
お金と制度
- 高額療養費の限度額と申請の要否を、○か月以内に保険者で確認できる
- 身体障害者手帳（体幹機能障害）の判定を受けるかどうかを、主治医と相談して決められる
サービス内容の文例（58文例）
この章の文例は「サービス内容」欄に書きます。訪問看護・訪問リハ・通所リハは主治医の指示にもとづくことが読み取れる形に。コルセットの装着時間・前屈制限・荷重の可否は「医学的観点からの留意事項」として、訪問介護と通所介護の行にも同じ内容を書きます。介護保険で出ないもの（療養費・医療保険の外来リハ・高額療養費・手帳）は、窓口の名前まで書きます。担当の方のコルセットの指示、訪問介護員と通所の職員は同じ内容を知っていますか。
主治医（整形外科）・かかりつけ医・医療機関との連携
- 主治医（整形外科）：骨折の経過の確認（画像検査）、コルセットの装着時間と前屈・荷重の制限の指示、痛み止めと骨粗鬆症治療薬の処方、治療用装具製作指示装着証明書の記載
- かかりつけ医（内科）：持病の治療、痛み止めと持病の薬の飲み合わせの確認、整形外科との処方の共有
- ケアマネジャー：コルセットの装着時間・前屈制限・荷重の可否を主治医に確認し、医学的観点からの留意事項として全事業所に文書で伝える
- ケアマネジャー：骨粗鬆症の薬と注射が続いているか、飲めていない・やめた場合は本人の同意を得て主治医・薬剤師に情報提供する
- ケアマネジャー：通所リハ・訪問リハを使っている方に新しい骨折が起きたときは、介護保険のリハビリの利用開始日を病院に伝え、医療保険のリハビリの要否と併用期間を担当者会議で共有する
- ケアマネジャー：月1回の訪問で起き上がり・歩行・痛みの出る動作・食事量・服薬の変化を確認し、理学療法士の段階の見立てに合わせて短期目標を見直す
- ケアマネジャー：受傷直後で入院や治療方針が決まらない間は短期目標を確定せず、落ち着いた段階で長期・短期目標を見直す
- 病院（大腿骨近位部骨折の手術後）：退院後1年の外来での骨粗鬆症の評価と治療（二次性骨折予防継続管理料の対象になる場合）の予定を確認し、通院を第2表に位置づける
訪問看護（主治医の指示に基づく）
- 訪問看護：動作時の痛みと安静時の痛みを分けて観察し、安静時にも痛む・夜間に強い場合は主治医に報告する
- 訪問看護：痛み止めの効き方と副作用（胃の不調・食欲低下・便秘・ふらつき）の観察と主治医・薬剤師への報告
- 訪問看護：コルセットの当たる部位と仙骨部の皮膚の観察、赤みがあれば主治医へ報告（義肢装具士の調整が要るかの確認）
- 訪問看護：骨粗鬆症治療薬の服薬確認、自己注射の手技の確認と見守り、注射の予定日の確認
- 訪問看護：便通と水分量の確認、便秘時の主治医への相談
- 訪問看護：家族へのコルセット着脱と起こし方の助言、家族の疲れの確認
- 訪問看護：食事量・体重の確認と、体重が減っているときの主治医・管理栄養士への情報提供
訪問リハビリテーション・通所リハビリテーション（主治医の指示に基づく）
- 訪問リハビリテーション：痛みの少ない起き上がり方（横向きから肘で押して起きる）と立ち上がり方の練習、家族への介助方法の指導
- 訪問リハビリテーション：コルセットを着けた状態での端座位→立位→屋内歩行の段階の見立てと、次の段階に進む時期の主治医への報告
- 訪問リハビリテーション：寝室からトイレ・浴室までの動線の評価と、手すり・歩行器の選定への助言
- 訪問リハビリテーション：前かがみにならない身支度（靴下・靴・床の物）の方法と補助具の助言
- 通所リハビリテーション：バランス訓練と立ち座り・歩行など生活動作を課題にした練習、週○回
- 通所リハビリテーション：家でも続けられる運動を本人と家族に伝え、実施状況をケアマネジャーに報告する
- 通所リハビリテーション：コルセット装着下での送迎時の乗り降りと座位時間の配慮
- 通所リハビリテーション：新しい痛みや動作の変化があれば、主治医とケアマネジャーに報告する
訪問介護
- 訪問介護（身体介護）：起床介助（声かけ・覚醒確認→ベッドサイドでの端座位の確保→起き上がり→両手を引いて移動→気分の確認）。起き上がりは理学療法士が指導した方法で行う
- 訪問介護（身体介護）：体位変換（仰臥位から側臥位・側臥位から仰臥位）と、腰・肩を引いて良肢位を確保し、あて物で安楽な姿勢を保つ
- 訪問介護（身体介護）：コルセットの着脱の介助（主治医の指示の時間帯・家族と同じ手順）
- 訪問介護（身体介護）：ベッドからポータブルトイレへの移乗時に転倒防止のため付き添い、必要に応じて介助する（見守り的援助）
- 訪問介護（身体介護）：入浴の見守りと洗髪・背中の介助（前かがみにならないよう椅子と長い柄の道具を使う）
- 訪問介護（身体介護）：食事の準備を本人と一緒に行い、座って作業できることは本人が行う（自立生活支援・重度化防止のための見守り的援助）
- 訪問介護（生活援助・一人暮らしまたは同居家族が家事を行えない場合）：買い物代行と重い物の運搬、ゴミ出し
- 訪問介護（生活援助・一人暮らしまたは同居家族が家事を行えない場合）：洗濯と、腰の高さの棚への衣類の収納
- 訪問介護：起き上がりにかかった時間、痛みの訴え、食事量、コルセットの装着状況をサービス提供記録に残し、変化があればケアマネジャーに連絡する
通所介護・短期入所生活介護
- 通所介護：入浴を目的に週○回。入浴台と浴槽用手すりを使い、コルセットの着脱は主治医の指示どおりに行う
- 通所介護：座位の時間が長くならないよう休める場所を用意し、送迎時の乗り降りは職員が付き添う
- 通所介護：痛みの訴え・歩行の様子・食事量を記録し、ケアマネジャーに報告する
- 短期入所生活介護：月○日、家族の休息のため。コルセットの着脱・服薬・起き上がりの介助方法を自宅と同じ手順で行い、帰宅時に家族とケアマネジャーに報告する
- 短期入所生活介護：入所中の骨粗鬆症治療薬と痛み止めは処方どおりに管理し、飲まなかったときは主治医に連絡する
福祉用具貸与・特定福祉用具販売・住宅改修
- 福祉用具貸与：特殊寝台と特殊寝台付属品（ベッド用手すり。いわゆる介助バー）。起き上がりの痛みが強い時期の起き上がりと立ち上がりを支える。要介護1・要支援の方は例外給付の要否を保険者に確認し、○か月後の担当者会議で継続の必要性を検証する
- 福祉用具貸与：歩行器（屋内用）。廊下とトイレまでの移動に使う
- 福祉用具貸与：手すり（据置型）。トイレの立ち座りと玄関の出入りに使う
- 福祉用具貸与：体位変換器。寝返りの痛みが強い時期に体の向きを変える（体位の保持だけが目的のものは対象外。要介護1・要支援の方は1-3「寝返り」の「3.できない」が要件）
- 特定福祉用具販売：腰掛便座（洋式便器の高さを補うもの）。前かがみにならずに立ち座りする
- 特定福祉用具販売：入浴補助用具（入浴台・浴槽用手すり・入浴用いす）。腰をひねらずに浴槽に入る
- 住宅改修：玄関の段差への手すりの取付け（工事を伴う場合）、寝室からトイレまでの床材の変更
- 福祉用具専門相談員：起き上がりの状態が変わったときに用具の見直しをケアマネジャーに提案する
居宅療養管理指導（薬剤師・管理栄養士・主治医の指示に基づく）
- 居宅療養管理指導（薬剤師）：痛み止めの飲み薬・貼り薬・市販薬の重複の確認と、骨粗鬆症治療薬の飲み方（飲む時間・姿勢の指示があるもの）の説明
- 居宅療養管理指導（薬剤師）：食欲低下・胃の不調・便秘と薬の関係を確認し、主治医に情報提供する
- 居宅療養管理指導（薬剤師）：薬をやめたい気持ちについて話を聞き、自己判断で中断すると骨折リスクが上がる薬があることを説明する
- 居宅療養管理指導（管理栄養士）：体重と食事量の確認、たんぱく質・カルシウム・ビタミンDを含む食品の取り入れ方の助言（数値目標は主治医の指示による）
医療保険・制度（保険給付対象外サービス）
- 治療用装具の療養費（医療保険者の窓口）：治療用装具製作指示装着証明書・義肢装具士の領収書・支給申請書をそろえて申請する。申請の期限と様式は保険者の案内で確認
- 医療保険の外来リハビリテーション（運動器リハビリテーション料）：発症日から150日を目安に、医師の判断で通院。介護保険のリハビリへの移行時期を病院と共有する
- 高額療養費（医療保険者の窓口）：令和8年8月からの限度額と年間上限の確認、申請の要否の相談
- 身体障害者手帳（市町村の福祉事務所・指定医）：体幹機能障害の判定を受けるかどうかの相談
本人・家族の取り組み
- 本人：痛みの出る動作と痛みの少ない時間帯をメモし、受診時に主治医に見せる
- 本人：骨粗鬆症の薬を飲んだ日と注射の日をカレンダーに○で記録する
- 本人：理学療法士に教わった運動を週○日行い、実施した日を記録する
- 家族：コルセットの着脱と起こし方を病院で教わった手順どおりに行い、手順を紙にして訪問介護員と共有する
- 家族：夜間のトイレの通路の敷物を外し、足元灯を付ける。重い物の運搬は本人にさせない
書き方のコツ（深めたい方向け）
すぐ使いたい方は、ここから先は読まなくて大丈夫です。圧迫骨折の方の第2表ならではの書き分けのコツをまとめました。
コツ1：目標は「段階」で書く。起き上がり→端座位→立位→屋内歩行→屋外
圧迫骨折の回復には順番があります。痛みの少ない起き上がり方を覚える→端座位で過ごす→介助バーで立つ→歩行器で屋内を歩く→家族と屋外へ。記載要領の「『短期目標』は、解決すべき課題及び長期目標に段階的に対応し」がそのまま使えます。期間は1〜3か月刻み。癒合の目安は3〜6か月ですが、10〜35%は痛みが長引くので、達成しない月は次に進めず、理学療法士の見立てを聞いて同じ段階を続けます。段階を決めるのは理学療法士と主治医で、ケアマネジャーは「いまどの段階か」を短期目標に写す役です。段階の言葉は、訪問リハ・通所リハの記事に場面ごとにあります。
【通所リハビリテーション（デイケア）】ケアプラン第2表の文例集
コツ2：コルセットの指示は「留意事項」として全事業所に同じ文で渡す
装着する時間帯、外してよい場面、前屈の制限、持ってよい重さ。これを訪問介護は知っていて通所介護は知らない、という状態がいちばん危ない。運営基準第13条第20号は、医療サービス以外の居宅サービスを位置付ける場合も「主治の医師等の医学的観点からの留意事項が示されているときは、当該留意点を尊重して」と定めています。ケアマネジャーが主治医に確認した指示を1枚の文書にして、サービス内容の各行に同じ言葉で書く。訪問介護の身体介護は老計第10号の語彙（起床介助・体位変換・見守り的援助）で書き、起き上がりの手技は「理学療法士が指導した方法で」と添えます。通知に手技の名前はないので、ケアマネジャーが手技を指定しません。
コツ3：「安静」を「動いてよい範囲」に翻訳して書く
「安静」と書かれた第2表は、事業所ごとに解釈が割れます。急性期の局所の安静は、ガイドライン2025年版が挙げる初期治療の一部です（局所の安静・コルセットなどによる外固定・鎮痛薬）。根拠がないのは「痛みが引くまでずっと寝かせておく」ことで、理由は不動性骨粗鬆症（臥床で骨密度が下がる）です。安静の期間と範囲は主治医が決めます。ケアマネジャーが聞くのは「何をしてよいか」です。座ってよい時間、立ってよいか、歩いてよい距離、外出の可否。それを短期目標の「痛みの少ない午前中に椅子で○分座って過ごす日が週○日ある」に落とします。「安静」の語は第2表に残さず、動いてよい範囲を書く。家族の「安静にさせておけば」には、ガイドラインの一文を医療者から説明してもらう機会を作ります。
コツ4：骨粗鬆症の治療を「サービス内容」に1行置く。痛み止めと分けて
痛み止めは飲むが、骨粗鬆症の薬はやめる。これが骨折後に起きる形です（治療継続率20%は大腿骨近位部骨折後の数字ですが、要因の表にある「痛みの存在」「鎮痛薬の使用」「睡眠導入薬の使用」は圧迫骨折の方にも当てはまります）。サービス内容に「骨粗鬆症治療薬の服薬確認」「注射の予定日の確認」を痛み止めの行と分けて置き、モニタリングで「続いているか」を毎月見る。飲めていない・やめた情報は、本人の同意を得て主治医・薬剤師へ（運営基準第13条第13号の2）。薬剤師の居宅療養管理指導は、痛み止めの重複と骨粗鬆症薬の飲み方を一つの窓口で見てもらう型です。
コツ5：特殊寝台は「借りる時期」と「返す時期」を期間欄に書く
急性期に「3.できない」で借りたベッドを、回復期に「2.何かにつかまればできる」に戻っても借り続けていませんか。運営基準第13条第22号の「随時…継続して福祉用具貸与を受ける必要性について検証」は、圧迫骨折の方でいちばん使う条文です。第2表の期間欄に貸与の開始日を書き、短期目標に「○か月後の担当者会議で継続か返却かを決められる」を置く。要介護2以上の方でも、起き上がりが自立したら「介護しやすいから」の理由では残せません。返す判断を先に決めておくと、モニタリングで迷いません。
現場のひとこと
圧迫骨折の方の第2表は、作った翌月に状態が変わります。痛みが引いて起き上がれるようになる方もいれば、3か月たっても痛みが残る方もいる。どちらの月も「目標が違った」ではなく「段階が変わった／変わらなかった」と読めるように、短期目標を段階の言葉で書いておくと、見直しの理由がそのまま支援経過になります。回復の速さは本人にもチームにも決められませんが、段階を確かめる物差しは決めておけます。担当の方の第2表、いまどの段階か一目で分かる形になっていますか。
運営指導で見られやすいポイント
1. 第2号被保険者（40〜64歳）の場合、要介護状態の原因が特定疾病「骨折を伴う骨粗鬆症」によることが認定結果で確認でき、骨粗鬆症のみ（骨折なし）を原因として認定を受けた形になっていないか
2. 訪問看護・訪問リハビリ・通所リハビリを位置づけるにあたり、利用者の同意を得て主治医の意見を求め、作成した計画を主治医等へ交付した記録があるか（平成11年厚生省令第38号 第13条第19号・第19号の2・第20号）
3. コルセットの装着時間・前屈制限・荷重の可否など主治医の医学的観点からの留意事項が、訪問介護・通所介護のサービス内容にも反映されているか（同 第13条第20号後段）
4. 要支援1・2、要介護1の方に特殊寝台を貸与している場合、基本調査1-4「起き上がり」または1-3「寝返り」の「3.できない」に該当するか、例外給付の手続き（医師の所見・担当者会議・保険者の確認）を経ているか
5. 福祉用具貸与の必要な理由が第2表に記載され、状態の変化に応じて随時サービス担当者会議で継続の必要性を検証した記録があるか（同 第13条第22号）
6. 医療保険の外来リハビリと介護保険の通所リハビリ・訪問リハビリを併用している場合、利用開始日が病院と共有され、給付調整通知の併用期間の範囲に収まっているか
7. 治療用装具の療養費・医療保険の外来リハビリ・高額療養費など保険給付対象外のサービスが、第2表に窓口とあわせて明記されているか（記載要領④）
8. 目標が「痛みがなくなる」「骨密度が上がる」「再骨折しない」など解決が見込めない表現ではなく、本人が取り組める行動と段階になっているか
9. 骨粗鬆症治療薬の服薬状況や痛み止めの副作用を、利用者の同意を得て主治医・薬剤師に提供した記録があるか（同 第13条第13号の2）
10. 短期入所を家族の負担軽減で位置づけている場合、利用日数が要介護認定の有効期間のおおむね半数を超えていないか（同 第13条第21号）
よくある迷いどころ
62歳の方が骨密度の検査で骨粗鬆症と言われました。介護保険を申請できますか
骨折がなければ、申請しても特定疾病に該当せず認定は受けられません。施行令第2条第5号は「骨折を伴う骨粗鬆症」で、診断基準も骨粗鬆症の診断と骨折の診断の2段構えです。骨折があっても、交通事故など強い外力による骨折は「加齢に伴って生ずる」疾病の結果と読まれにくく、審査会で認められにくい形です。該当するかどうかは主治医意見書をもとに介護認定審査会が確認するので、ケアマネジャーが判定せず、主治医に「特定疾病の診断基準に沿った記載」を依頼する形で止めます。
主治医意見書に「圧迫骨折」とありますが、本人は骨折した覚えがないと言います
珍しいことではありません。診断基準（2012年度改訂版）は「形態椎体骨折のうち、3分の2は無症候性」としています。日常の動作で気づかないうちに椎体がつぶれ、レントゲンで見つかる形です。第2表では「骨折した覚えがない」ことを問題にしません。身長が縮んだ・背中が丸くなった・長く座ると背中が痛い、という生活の中の困りごとで書き、次の骨折を防ぐ治療の継続をサービス内容に置きます。
コルセット代は介護保険で戻りますか。医師の意見書が要ると聞きました
介護保険では戻りません。治療用装具は医療保険の療養費で、全額を払ってから保険者に申請する払い戻しです。医師が書く書類の正式名は「治療用装具製作指示装着証明書」で、これと義肢装具士の領収書、支給申請書をそろえます。保険医の指示→義肢装具士の採型→保険医の装着確認の3つを経ずに買った装具と、通信販売の既製品は対象外です。歩行器と車いすは療養費の対象外なので、こちらは介護保険の貸与で組みます。
通所リハ利用中に新しい圧迫骨折が起きました。医療保険のリハビリに戻れますか
医師が判断します。給付調整通知（令和8年6月1日適用）の10は「手術、急性増悪等により医療保険における疾患別リハビリテーション料を算定する患者に該当することとなった場合を除き」と例外を置いていて、新しい骨折は発症日が明確なので医療保険のリハビリに戻す判断ができる建付けです。ケアマネジャーは、介護保険のリハビリの利用開始日を病院に伝えます。併用するなら、別の施設であること・利用開始日を含む月の翌々月までであること・翌月と翌々月の医療保険側は1月7単位までであることを、担当者会議で共有します。
要介護1の方に特殊寝台を貸したいのですが、ベッド柵につかまれば起きられます
「2.何かにつかまればできる」なら要件を満たしません。告示の「日常的に起きあがりが困難な者」は基本調査1-4「3.できない」（介助なしでは起き上がれない・最後の部分で介助が要る）で読みます。痛みが強い急性期に区分変更の調査を受けると「3.」になることが多く、その時期に例外給付の手続きを経て借り、回復に合わせて担当者会議で返す時期を決めます。「日によって痛みが違う」を3類型のⅰ（状態が変動しやすい）と読めるかは保険者の判断なので、書く前に確認してください。
目標に「痛みが軽くなる」と書いていました。どう直せばよいですか
痛みと行動を分けます。「痛みが軽くなる」は、癒合の時期とケアチームの支援で期日までに達成を確かめられない目標です。書き換えは「痛みが出る動作（起き上がり・前かがみ・長く座る）と対処を本人と家族が共有できている」「痛みの少ない午前中に椅子で○分座って過ごす日が週○日ある」。痛みそのものは第1表の意向欄とモニタリングに残し、安静時にも痛む・夜間に強い場合は主治医に連絡する行をサービス内容に置きます。
家族が「痛いうちは安静にさせておけばいい」と言います
ガイドライン2025年版の「臥床期間に応じて骨密度の低下が進行する」「回復するものの、年余の期間を必要とすることも多い」を、ケアマネジャーが説得に使うのではなく、主治医か理学療法士から説明してもらう機会を第2表に置きます。家族に渡すのは「安静にするな」ではなく「動いてよい範囲」です。座ってよい時間、立ってよいか、歩いてよい距離を主治医に確認し、家族の介助方法（起こし方・コルセットの着脱）は理学療法士の指導をサービス内容に書きます。
まとめ
✓ 特定疾病は「骨折を伴う骨粗鬆症」（施行令第2条第5号）。骨密度が低いだけの40〜64歳は対象外、強い外力の骨折は特定疾病の趣旨から該当と読まれにくい。該当性は審査会が確認し、ケアマネジャーは判定しない。介護保険の診断基準は2000年度改訂版を参考にしていて、臨床の2012年度改訂版とは別
✓ 圧迫骨折は動作時に痛み、安静時は楽（日本整形外科学会）。癒合は通常3〜6か月、10〜35%は保存治療抵抗性（ガイドライン2025）。「3〜4週で元どおり」を書かない。3分の2は無症候性、骨折そのものが次の骨折の危険因子
✓ 臥床で骨そのものが弱る（不動性骨粗鬆症）。「安静」を「動いてよい範囲」に翻訳して書く
✓ コルセットは医療保険の療養費（払い戻し）。書類は「治療用装具製作指示装着証明書」で「意見書」ではない。保険医の指示→義肢装具士の採型→保険医の装着確認を経ないものと通販既製品は対象外。車いす・歩行器は介護保険の貸与
✓ 骨折は発症日が明確＝運動器リハ150日の起算で迷わない。通所リハ中の新しい骨折は医療保険リハに戻せる建付け（給付調整通知10・令和8年6月1日適用・判断は医師）。ケアマネジャーは介護保険リハの利用開始日を病院へ
✓ 軽度者の特殊寝台は基本調査1-4「3.できない」で読む。急性期に借り、回復期に返す時期を期間欄と担当者会議で決める（運営基準第13条第22号）
✓ 骨折後こそ治療が途切れる（大腿骨近位部骨折後1年の継続率20%・「痛みの存在」「鎮痛薬の使用」が要因）。骨粗鬆症の薬と注射の継続をサービス内容に1行、痛み止めと分けて置く。二次性骨折予防継続管理料は大腿骨の手術後だけ
✓ 再骨折予防で効くのはバランス・課題の運動、家屋の評価と修正、向精神薬の見直し。栄養はカルシウム・ビタミンD・たんぱく質を管理栄養士と主治医に渡す形で（数字は書かない）
✓ 目標に「痛みがなくなる」「骨密度が上がる」「再骨折しない」を書かない。痛みと行動を分け、段階（起き上がり→端座位→立位→屋内歩行→屋外）で書く。受傷直後は短期目標を確定しなくてよい（記載要領）
✓ 高額療養費は令和8年8月から見直し（限度額は保険者へ）。体幹機能障害の手帳は1・2・3・5級、「永続する」かどうかは指定医と福祉事務所の判断
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参考・出典
1. 介護保険法（平成9年法律第123号）第7条第3項第2号／e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/409AC0000000123
2. 介護保険法施行令（平成10年政令第412号）第2条第5号／e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/410CO0000000412
3. 厚生労働省「特定疾病の選定基準の考え方」 https://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/nintei/gaiyo3.html
4. 厚生労働省 老健局老人保健課長通知「要介護認定における『認定調査票記入の手引き』、『主治医意見書記入の手引き』及び『特定疾病にかかる診断基準』について」（平成21年9月30日 老老発0930第2号）別添3 特定疾病にかかる診断基準（前文・5 骨折を伴う骨粗鬆症） https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tb6469&dataType=1&pageNo=5 ・別添2 主治医意見書記入の手引き（特定疾病の症候・所見のポイント 5） https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tb6469&dataType=1&pageNo=4 （2026年9月時点で現行として掲載されている版）
5. 日本骨代謝学会・日本骨粗鬆症学会「原発性骨粗鬆症の診断基準（2012年度改訂版）」 https://jsbmr.umin.jp/guide/pdf/g-guideline.pdf ・掲載元：日本骨代謝学会 ガイドライン https://jsbmr.umin.jp/guide/
6. 骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン作成委員会「骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2025年版」（2025年8月1日 第1版第1刷）第1章B・H、第3章D、第4章B（CQ2）・D（表4-6）・E、第6章、第7章（CQ40）、A-TOP研究会の項 http://www.josteo.com/data/publications/guideline/2025_01.pdf ・掲載元：日本骨代謝学会 ガイドライン https://jsbmr.umin.jp/guide/
7. 日本整形外科学会「脊椎椎体骨折」 https://www.joa.or.jp/public/sick/condition/vertebral_compression_fracture.html
8. 日本整形外科学会 整形外科シリーズ31「骨粗鬆症による脊椎椎体骨折」（2013年5月） https://www.joa.or.jp/public/publication/pdf/joa_031.pdf
9. 日本整形外科学会「大腿骨頚部骨折」 https://www.joa.or.jp/public/sick/condition/femoral_neck_fracture.html
10. （参考・本文で直接引用していない背景資料）公益財団法人骨粗鬆症財団「骨粗鬆症とはどんな病気？」 https://www.jpof.or.jp/osteoporosis/tabid249.html ・「どんな人がなりやすい？」 https://www.jpof.or.jp/osteoporosis/tabid250.html ・「数字でみる骨粗しょう症」 https://www.jpof.or.jp/osteoporosis/tabid265.html
11. （参考）公益財団法人骨粗鬆症財団「骨粗鬆症における栄養」 https://www.jpof.or.jp/osteoporosis/nutrition/tabid257.html
12. （参考）公益財団法人骨粗鬆症財団「転倒予防」 https://www.jpof.or.jp/osteoporosis/case/fall.html
13. （参考）公益財団法人骨粗鬆症財団「骨粗鬆症検診」 https://www.jpof.or.jp/osteoporosis/inspection_treatment/tabid252.html
14. （参考）公益財団法人骨粗鬆症財団「治療の基本方針」 https://www.jpof.or.jp/osteoporosis/inspection_treatment/tabid253.html
15. 厚生労働省 保険局医療課長通知「治療用装具に係る療養費の支給の留意事項等について」（令和5年3月17日 保医発0317第1号・令和5年4月1日適用）第2章・第4章・別紙1 治療用装具製作指示装着証明書 https://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken13/dl/230323_03.pdf
16. 厚生労働省 保険局医療課 事務連絡「治療用装具に係る療養費の取扱いに関する疑義解釈資料の送付について」（令和5年3月17日・令和5年4月1日適用）問3・問12 https://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken13/dl/230323_06.pdf
17. 厚生労働省「療養費の改定等について」（掲載元） https://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken13/01.html
18. 診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号）別表第一 医科診療報酬点数表（令和8年度改定・令和8年6月1日適用）B001の34 二次性骨折予防継続管理料・H002 運動器リハビリテーション料 https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001686842.pdf
19. 厚生労働省 保険局医療課長通知「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和8年度改定・令和8年6月1日適用）H002 運動器リハビリテーション料(1)(2)(10)(20)・C200 薬剤（在宅医療で処方できる注射薬） https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001732089.pdf
20. 厚生労働省「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」（平成18年4月28日 老老発第0428001号・保医発第0428001号／最終改正 令和8年3月27日 老老発0327第2号・保医発0327第4号・令和8年6月1日適用）10 リハビリテーション https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001697767.pdf
21. 日本骨粗鬆症学会「二次性骨折予防継続管理料について」 http://www.josteo.com/medical/secondary/
22. 厚生労働大臣が定める者（平成27年厚生労働省告示第94号）第31号（軽度者に対する福祉用具貸与の対象者）／厚生労働省法令等データベース https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=82ab4583&dataType=0&pageNo=1
23. 厚生労働省「要支援・要介護1の者に対する福祉用具貸与について」（別表・例外給付の3類型と手続き） https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000875875.pdf
24. 厚生労働省「認定調査員テキスト2009改訂版」（令和6年4月改訂）1-3 寝返り・1-4 起き上がり https://www.mhlw.go.jp/content/001249525.pdf
25. 厚生労働大臣が定める福祉用具貸与に係る福祉用具の種目（平成11年厚生省告示第93号）特殊寝台・体位変換器・手すり／厚生労働省法令等データベース https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=82999420&dataType=0&pageNo=1
26. 厚生省 老人保健福祉局企画課長通知「介護保険の給付対象となる福祉用具及び住宅改修の取扱いについて」（平成12年1月31日 老企第34号）特殊寝台付属品・手すり・腰掛便座・入浴補助用具 https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00ta4381&dataType=1&pageNo=1
27. 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第38号）第13条第3号・第13号の2・第19号・第19号の2・第20号・第21号・第22号／e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/411M50000100038
28. 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）第59条・第120条／e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/411M50000100037
29. 厚生労働省 老健局振興課長通知「『訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について』の一部改正について」（平成30年3月30日 老振発0330第2号・老計第10号の改正後全文・介護保険最新情報Vol.637）1-3-1 体位変換・1-4-1-1 起床介助・1-6 自立生活支援・重度化防止のための見守り的援助 https://www.wam.go.jp/gyoseiShiryou-files/documents/2018/0402095345456/ksVol637.pdf
30. 厚生労働省 老企第29号「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」別紙1 記載要領（令和3年3月31日改正後全文・介護保険最新情報Vol.958）第2表①〜④ https://www.wam.go.jp/gyoseiShiryou-files/documents/2021/0401101809839/ksvol.958.pdf
31. 厚生労働省「高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）」（2018年5月）表1 薬剤起因性老年症候群と主な原因薬剤・別表1 I 消炎鎮痛薬 https://www.mhlw.go.jp/content/11121000/kourei-tekisei_web.pdf
32. 厚生労働省 健康局長通知「健康増進事業の実施について」（平成20年3月31日 健発第0331026号）別添 健康増進事業実施要領 第2の3 骨粗鬆症検診／厚生労働省法令等データベース https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tb5161&dataType=1&pageNo=1
33. 厚生労働省「2022（令和4）年 国民生活基礎調査」介護票 第24表 CSV（e-Stat） https://www.e-stat.go.jp/stat-search/file-download?statInfId=000040071925&fileKind=1 ・概況ページ https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa22/index.html
34. 厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」（令和8年8月・令和9年8月の見直し） https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html ・「高額療養費制度の見直しについて（令和8年8月診療分から）」 https://www.mhlw.go.jp/content/001726232.pdf
35. 厚生労働省 社会・援護局障害保健福祉部長通知「身体障害者障害程度等級表の解説（身体障害認定基準）について」（平成15年1月10日 障発第0110001号・最終改正 平成26年1月21日 障発0121第1号）総論・第2 肢体不自由(3)体幹不自由 https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tb9986&dataType=1&pageNo=1 ／ 体幹機能障害の等級（注5・注6） https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tb9986&dataType=1&pageNo=2
36. （参考）厚生労働省 e-ヘルスネット（健康日本21アクション支援システム）用語「骨粗鬆症」 https://kennet.mhlw.go.jp/information/information/dictionary/food/ye-043.html
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