定期巡回・随時対応型訪問介護看護は、ケアプラン第2表がいちばん書きにくいサービスかもしれません。
回数が固定されていない。訪問介護のように「週2回・生活援助」と書けない。オペレーターや随時訪問という言葉をどう第2表に落とせばいいのか分からない。そんな声をよく聞きます。
この記事では、場面別に188の文例をまとめました。そのままコピーして、利用者さんの状況に合わせて言葉を入れ替えて使ってください。
この記事の文例の並び方
場面ごとに、第2表の欄の順に並べています。
1行目：ニーズ（「〜したい」「〜してほしい」の形）
2行目：長期目標
3行目：短期目標
4行目以降：サービス内容
上から順にコピーすれば、そのまま第2表の1行分になります。場面によってサービス内容が2行以上あるので、必要なものを選んでください。
文例の前に：定期巡回・随時対応型訪問介護看護はどんなサービスか
介護保険法第8条第15項は、このサービスを2つの号に分けて定義しています。
第1号は、定期的な巡回訪問または随時通報を受けて、居宅で介護を行うとともに、看護師等による療養上の世話または必要な診療の補助を行うもの。これがいわゆる一体型です。ただし同号にはただし書きがあり、療養上の世話・診療の補助は「主治の医師がその治療の必要の程度につき厚生労働省令で定める基準に適合していると認めた居宅要介護者」に限られます。一体型と契約していれば全員が看護を受けられる、という意味ではありません。
第2号は、定期的な巡回訪問または随時通報を受けて、訪問看護を行う事業所と連携しつつ、居宅で介護を行うもの。こちらが連携型です。
つまり「看護を自分の事業所で持っているか、外部の訪問看護と組むか」が、法律の定義の段階で分かれています。第2表に何が書けるかも、ここで変わります。
提供されるのは4つのサービス
指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成18年厚生労働省令第34号）第3条の3は、このサービスで提供するものを4つ挙げています。
1つ目は定期巡回サービス。訪問介護員等が定期的に居宅を巡回して行う日常生活上の世話です。
2つ目は随時対応サービス。あらかじめ利用者の心身の状況等を把握したうえで、随時、本人や家族等からの通報を受け、相談援助を行う、または訪問や看護師等による対応の要否を判断するサービスです。同省令第3条の4第1項第1号は、この通報に対応する従業者をオペレーターと呼んでいます。
3つ目は随時訪問サービス。随時対応サービスでの判断に基づいて、訪問介護員等が居宅を訪問して行う日常生活上の世話です。
4つ目が訪問看護サービス。法第8条第15項第1号に該当する場合（＝一体型）に、看護師等が居宅を訪問して行う療養上の世話または必要な診療の補助です。
この4つを頭に置いておくと、第2表のサービス内容欄が書きやすくなります。「訪問して介助する」だけでなく、呼べば相談に乗ってもらえること・必要なら来てもらえること自体がサービスだからです。
区分支給限度基準額の対象です
介護保険法施行規則（平成11年厚生省令第36号）第66条が定める「居宅サービス等区分」には、定期巡回・随時対応型訪問介護看護が列挙されています。つまり区分支給限度基準額の対象です。限度額の枠の中で他サービスと組み合わせます。ただし、そもそも併せて算定できないサービスがあります（コツ4）。月額定額なので限度額の多くを使います。福祉用具や通所を併せる場合は、枠の残りを先に計算しておくと安全です。
先に押さえておきたい4つのコツ
コツ1：頻度欄に回数を固定しすぎない
ここがこの記事でいちばん伝えたいところです。
基準省令第3条の24第2項には、次のように書かれています。
「定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画は、既に居宅サービス計画が作成されている場合は、当該居宅サービス計画の内容に沿って作成しなければならない。ただし、定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画における指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を提供する日時等については、当該居宅サービス計画に定められた指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護が提供される日時等にかかわらず、当該居宅サービス計画の内容及び利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえ、計画作成責任者が決定することができる」
読み解くとこうです。訪問の日時は、ケアプランに書いた日時に縛られず、事業所の計画作成責任者が決められる。
このただし書きは、他の居宅サービスの計画にはあまり見られない形です。だから第2表の頻度欄に「1日3回（7時・12時・19時）」と書き切ってしまうと、実際の訪問と食い違いが出やすくなります。
❌ 1日3回（7時・12時・19時）
⭕ 1日3回程度（時間帯は本人の生活リズムに合わせて調整）
❌ 週7回
⭕ 毎日（定期巡回）＋必要時（随時対応・随時訪問）
なお同項の後段では、計画作成責任者は作成した定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画をその利用者を担当する介護支援専門員に提出するとされています。日時の決定は事業所側でできるけれど、決まった内容はケアマネジャーに戻ってくる。この往復を前提に第2表を書いておくと、実務がかみ合います。
コツ2：4つの機能を分けて書く
「訪問介護と同じことを何回もやるサービス」と書いてしまうと、なぜこのサービスなのかが第2表から読み取れません。
書き分けの軸は、先ほどの4つです。
定期巡回サービス＝決まった時間帯に来てもらう部分（排せつ、服薬確認、水分、体位変換など）
随時対応サービス＝呼べばつながる部分（不安時の相談、訪問の要否判断）
随時訪問サービス＝呼んだら来てもらえる部分（転倒時、失禁時、体調不良時）
訪問看護サービス＝一体型で看護師等が行う部分（病状観察、医療的な処置など）
第2表のサービス内容に、この4つのうちどれを何のために使うのかを書くと、担当者会議でも運営指導でも説明しやすくなります。
コツ3：一体型か連携型かで、書ける「看護」が変わる
基準省令第3条の41第2項は、連携型の事業者について、主治の医師との関係を定めた第3条の23や、訪問看護報告書に関する規定などを適用しないとしています。訪問看護サービスは一体型の機能だからです。
そのうえで同省令第3条の42は、連携型の事業者は指定訪問看護事業者と連携しなければならないと定め、契約に基づいてアセスメントへの協力、随時対応サービスの提供にあたっての連絡体制の確保、介護・医療連携推進会議への参加などの協力を得ることとしています。
だから第2表の書き方も変わります。
一体型なら「同一事業所の看護師が病状を確認する」と書けます。連携型なら、看護は訪問看護事業所の行として立て、定期巡回の行には「連携先の訪問看護事業所と連絡体制を共有する」と書く。契約している事業所がどちらの類型かを、プランを書く前に確認しておいてください。
コツ4：定義で切り分けられているうえに、報酬で「算定しない」と決まっている
ケアマネジャーがいちばん迷うのがここだと思います。
まず法律の定義の段階で、重ならないように作られています。法第8条第2項の訪問介護の定義には「（定期巡回・随時対応型訪問介護看護（第15項第2号に掲げるものに限る。）又は夜間対応型訪問介護に該当するものを除く。）」というかっこ書きがあります。第16項の夜間対応型訪問介護の定義にも「（定期巡回・随時対応型訪問介護看護に該当するものを除く。）」とあります。
そのうえで、報酬の告示には「算定しない」とはっきり書かれています。プランを組む前に3つ押さえてください。
① 定期巡回を受けている間は、訪問介護費は算定しない
指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生省告示第19号）別表「1 訪問介護費」の注に、「利用者が短期入所生活介護、短期入所療養介護若しくは特定施設入居者生活介護又は定期巡回・随時対応型訪問介護看護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護若しくは複合型サービスを受けている間は、訪問介護費は、算定しない」とあります。定期巡回と訪問介護を並べて位置づけることはできません。
ただし同じ注に続きがあり、「定期巡回・随時対応型訪問介護看護を受けている利用者に対して、通院等乗降介助の提供を行った場合は、ハの所定単位数を算定する」とされています。通院等乗降介助だけは別の取り扱いです。
② 一体型を受けている間は、訪問看護費は算定しない
同じ告示の「3 訪問看護費」の注は、「利用者が……又は定期巡回・随時対応型訪問介護看護（法第8条第15項第1号に該当するものに限る。）……を受けている間は、訪問看護費は、算定しない」と書いています。かっこ書きのとおり、対象は一体型だけです。訪問看護を別に入れ続けたいケースでは、一体型か連携型かが決定的になります。
③ ショートステイ等を受けている間は、定期巡回費のほうが算定できない
指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成18年厚生労働省告示第126号）別表「1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護費」の注に、「利用者が短期入所生活介護、短期入所療養介護若しくは特定施設入居者生活介護又は夜間対応型訪問介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護若しくは複合型サービスを受けている間は、定期巡回・随時対応型訪問介護看護費は、算定しない」とあります。家族の休息のためにショートを組む場面は多いので、ここが実務でいちばん引っかかります。
一方、これらの注に挙げられていない通所介護・通所リハビリテーション・訪問リハビリテーション・訪問入浴介護・居宅療養管理指導・福祉用具貸与は、併せて位置づけられます。
⚠️ 月の途中で開始・終了した場合の日割りや、具体的な単位数の計算は、保険者と請求ソフトの案内で確認してください。
1日に複数回の支援が必要な方（30文例）
排せつの介助が1日に何度も必要な方
- トイレの失敗が増えてきたので、日中も夜も気持ちよく過ごせるようにしたい
- 排せつが決まった時間に介助され、皮膚トラブルなく自宅で生活を続けられる
- 1日◯回程度の定期巡回で、排せつの介助を受けられる
- 定期巡回サービスにより、1日◯回程度の排せつ介助を行う
- 失禁時は随時訪問サービスで対応し、清潔を保つ
- 排せつの間隔や量の変化を記録し、ケアマネジャー・主治医へ情報提供する
服薬の確認が1日に複数回必要な方
- 薬を飲み忘れてしまうので、決まった時間に飲めるようにしたい
- 薬を確実に飲み、体調を崩さず自宅での生活を続けられる
- 朝・昼・夕の服薬を、支援を受けながら続けられる
- 服薬の時間に合わせて定期巡回を行い、内服の確認と声かけを行う
- 飲み忘れや残薬の状況を確認し、変化があれば主治医・薬剤師へつなぐ
- 体調の変化に気づいたときは、随時対応サービスの窓口へ連絡できる体制をとる
水分・食事の支援が必要な方
- 食事や水分が十分にとれていないので、体力を落とさず過ごしたい
- 必要な水分と食事がとれ、脱水や低栄養を防いで在宅生活を続けられる
- 1日を通して水分がとれている状態を保てる
- 定期巡回サービスで水分摂取を促し、摂取量を記録する
- 食事の準備・片づけと、食べる様子の確認を行う
- 摂取量が減った日は、随時対応サービスを通じて関係者に共有する
体位変換・褥瘡予防が必要な方
- 同じ姿勢で過ごす時間が長いので、床ずれを作らずに過ごしたい
- 皮膚トラブルを起こさず、自宅での療養を続けられる
- 定期的な体位変換により、皮膚の状態が保たれている
- 定期巡回サービスにより、定時の体位変換と姿勢の調整を行う
- 訪問のたびに皮膚の状態を確認し、変化があれば関係者へ報告する
- 夜間に苦痛が強いときは、随時訪問サービスで姿勢を整える
短時間の支援を何度も必要とする方
- 1回の訪問を長くするより、こまめに来てもらいたい
- 1日の中に支援の区切りができ、生活のリズムを保てる
- こまめな訪問により、無理なく1日を過ごせている
- 1日◯回程度の定期巡回サービスにより、短時間の支援を複数回受ける
- 訪問の時間帯は本人の生活リズムに合わせ、計画作成責任者と調整する
- 状態の変化に応じて訪問回数を見直し、ケアマネジャーと共有する
夜間・早朝の不安がある方（24文例）
夜間のトイレが心配な方
- 夜中にトイレに行くのが不安なので、安心して夜を過ごしたい
- 夜間も安全に排せつでき、自宅での生活を続けられる
- 夜間の排せつを支援してもらいながら、転倒せずに過ごせる
- 夜間帯の定期巡回サービスにより、排せつの介助と見守りを行う
- 夜間に困ったときは、随時対応サービスの窓口へ連絡できるようにする
- 必要と判断された場合は、随時訪問サービスで訪問し対応する
独居で夜の不安が強い方
- 夜に一人でいるのが不安なので、誰かとつながっていられるようにしたい
- 不安が和らぎ、住み慣れた自宅で夜も安心して過ごせる
- 不安なときに連絡できる先があることを、本人が理解できている
- 24時間つながる随時対応サービスの連絡先と使い方を、本人と一緒に確認する
- オペレーターが通報を受け、相談援助または訪問の要否を判断する
- 不安の訴えが増えた時期は、ケアマネジャー・主治医と状況を共有する
早朝・深夜に支援が必要な方
- 朝早い時間と夜遅い時間に手を借りたいが、家族には頼めない
- 生活に必要な時間帯に支援を受け、在宅生活を続けられる
- 早朝・夜間の支援を受けながら、1日の生活を組み立てられている
- 早朝・夜間を含む時間帯に定期巡回サービスを行う
- 起床・就寝に伴う介助（更衣、整容、移乗など）を行う
- 時間帯の変更が必要になった場合は、事業所と調整のうえプランを見直す
転倒のリスクが高い方
- 転んだときにすぐ助けを呼べる状態にしておきたい
- 万一のときも早く対応でき、自宅での生活を続けられる
- 緊急時の連絡方法を、本人・家族が使える状態にしている
- 転倒等の緊急時に、随時対応サービスへ通報できる体制を整える
- 通報内容に応じて随時訪問サービスで訪問し、必要な対応を行う
- 病状の急変時は速やかに主治医へ連絡する体制を、あらかじめ共有しておく
医療的ケア・病状の観察が必要な方（一体型・24文例）
主治医の指示に基づく医療的な支援が必要な方
- 病気を抱えていても、自宅で療養を続けたい
- 主治医の指示に沿った療養が続けられ、入院せずに自宅で過ごせる
- 定期的な病状の確認を受けながら、在宅療養を続けられている
- 主治医の文書による指示に基づき、訪問看護サービスを提供する
- 病状の観察と療養上の世話を行い、変化があれば主治医へ報告する
- 訪問看護報告書と定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画を主治医へ提出し、連携を図る
病状が変わりやすく、こまめな観察が必要な方
- 体調に波があるので、変化に早く気づいてもらいたい
- 体調の変化に早く気づき、重症化せずに自宅で過ごせる
- 訪問のたびに体調の確認を受けられている
- 看護師等が訪問時にバイタルサインを測定し、病状の変化を確認する
- 状態の変化があった場合は、主治医・ケアマネジャーへ速やかに連絡する
- 体調不良時は随時対応サービスへ連絡し、看護師等の対応の要否を判断してもらう
服薬管理・インスリン等の管理が必要な方
- 薬や注射の管理が難しくなってきたが、自宅で続けたい
- 指示どおりの管理ができ、在宅での療養を継続できる
- 毎日の管理を支援してもらいながら、数値が安定している
- 主治医の指示に基づく管理と、実施状況の確認を行う
- 自己管理できている部分は本人が行い、難しい部分を支援する
- 数値や体調の記録を主治医・ケアマネジャーと共有する
褥瘡・創傷がある方
- 床ずれを治して、痛みなく過ごしたい
- 皮膚の状態が改善し、痛みなく自宅で生活を続けられる
- 処置を継続的に受け、悪化せずに経過している
- 看護師等が主治医の指示に基づき、褥瘡・創部の処置を行う
- 定期巡回サービスの訪問時にも患部の状態を確認し、看護職員へ報告する
- 体位変換や除圧の方法を、家族・関係事業所と共有する
退院直後・状態が不安定な時期の方（18文例）
退院した直後で生活を組み立て直す方
- 退院したばかりで不安なので、自宅での生活が落ち着くまで支えてほしい
- 自宅での生活のリズムが整い、安心して療養を続けられる
- 退院後◯週間、1日◯回程度の支援を受けながら生活を立て直せる
- 退院直後は訪問回数を多めに設定し、生活の状況を確認する
- 状態が安定してきた段階で、訪問回数と内容を見直す
- 退院時の指示内容を、主治医・病院・関係事業所と共有する
状態が変わりやすく、回数の調整が必要な方
- 体調によって手伝ってほしいことが変わるので、その時々で対応してほしい
- 状態に合わせた支援を受けながら、自宅での生活を続けられる
- 体調に応じて訪問の回数や内容を調整できている
- 状態の変化に応じて、定期巡回の回数・時間帯を柔軟に調整する
- 調整した内容は計画作成責任者からケアマネジャーへ共有してもらう
- 変更が続く場合は、サービス担当者会議でプランの見直しを検討する
入院を繰り返している方
- 入退院を繰り返しているので、できるだけ自宅で過ごせるようにしたい
- 体調の悪化に早く気づき、入院せずに自宅で過ごせる期間を延ばす
- 悪化のサインに早く気づける体制ができている
- 訪問時に体調の変化を確認し、悪化のサインを早期に把握する
- 受診の目安をあらかじめ主治医と決め、本人・家族・事業所で共有する
- 緊急時の連絡手順を、随時対応サービスの窓口を含めて確認しておく
認知症のある方（18文例）
生活のリズムが崩れている方
- 昼と夜が逆になってしまったので、生活のリズムを取り戻したい
- 生活のリズムが整い、落ち着いて自宅で過ごせる
- 決まった時間の関わりにより、日中起きて過ごす時間が増えている
- 朝・昼・夕の定期巡回サービスにより、起床・食事・就寝の声かけを行う
- 毎回同じ流れ・同じ声かけで関わり、本人の混乱を減らす
- 生活リズムの変化を記録し、ケアマネジャー・主治医と共有する
火の元・戸締まりが心配な方
- 火の始末が心配だと家族に言われるので、安心して家で暮らし続けたい
- 自宅で安全に過ごし、住み慣れた家での生活を続けられる
- 訪問時の確認により、安全が保たれている
- 訪問のたびに火の元・戸締まりの状況を確認し、必要に応じて声かけを行う
- 気になる状況があった場合は、家族・ケアマネジャーへ報告する
- 鍵を預かる場合は、管理方法を記載した文書の交付を受けて取り扱いを確認する
一人でいる時間の不安が強い方
- 一人でいると落ち着かないので、そばに来てくれる時間がほしい
- 不安が和らぎ、自宅で穏やかに過ごせる時間が増える
- こまめな訪問により、落ち着いて過ごせる日が増えている
- 1日◯回程度の定期巡回サービスにより、短時間でもこまめに関わる
- 不安が強いときは、随時対応サービスで話を聞き、必要に応じて訪問する
- 本人が安心できる関わり方を、関係者間でそろえて共有する
独居・家族が遠方の方（12文例）
独居で見守りが必要な方
- 一人暮らしを続けたいが、体調を崩したときが心配
- 見守りを受けながら、一人暮らしを続けられる
- 毎日決まった時間に安否の確認を受けられている
- 定期巡回サービスの訪問時に安否と体調を確認する
- 応答がない場合の対応手順を、家族・ケアマネジャーとあらかじめ決めておく
- 生活の変化に気づいた場合は、ケアマネジャーへ情報提供する
家族が遠方に住んでいる方
- 家族が遠くにいるので、何かあったときに間に入ってほしい
- 遠方の家族とも状況を共有しながら、自宅での生活を続けられる
- 家族へ定期的に状況が伝わる仕組みができている
- 訪問時の状況を記録し、家族へ定期的に情報を提供する
- 緊急時の連絡順序（家族・主治医・ケアマネジャー）をあらかじめ決めておく
- 受診や入院が必要になった場合の連絡・調整に協力を得る
家族の介護負担が大きい方（18文例）
同居家族が仕事をしている方
- （家族）仕事に行っている間も、本人が安全に過ごせるようにしたい
- 家族が就労を続けながら、本人も安全に自宅で過ごせる
- 日中の支援により、家族が安心して仕事に行けている
- 家族の不在時間帯に定期巡回サービスを行い、排せつ・水分・服薬を支援する
- 不在中に異変があった場合は、随時対応サービスから家族へ連絡する
- 家族の勤務時間に合わせて訪問の時間帯を調整する
夜間の介護で家族が眠れない方
- （家族）夜に何度も起きるので、少しでも眠れる時間がほしい
- 家族が休息をとりながら、在宅での介護を続けられる
- 夜間の対応を任せられる日ができ、家族が眠れている
- 夜間帯の定期巡回サービスにより、排せつ・体位変換の介助を行う
- 夜間の急な対応は随時訪問サービスで受け、家族の負担を減らす
- 家族の疲労の状況を確認し、必要に応じてケアプランの見直しを検討する
高齢の配偶者が介護している方
- （家族）自分も高齢で不安なので、二人で暮らし続けられるようにしたい
- 二人とも無理をせず、自宅での生活を続けられる
- 配偶者が介助しなくてよい場面ができている
- 介助が必要な場面を定期巡回サービスが担い、配偶者の負担を減らす
- 配偶者の体調や困りごとにも目を配り、必要なときはケアマネジャーへつなぐ
- 急な体調変化に備え、随時対応サービスの使い方を配偶者にも説明する
ターミナル期・看取り期の方（12文例）
※この章には一体型を前提にした文例が含まれます。連携型の場合、看護の内容は訪問看護事業所の行に立ててください。
自宅で最期まで過ごしたい方
- 最期まで住み慣れた自宅で過ごしたい
- 本人と家族の希望に沿って、自宅での療養を続けられる
- 苦痛の少ない状態で、自宅で過ごせている
- 主治医の指示に基づき、療養上の世話と病状の観察を行う
- 状態の変化に応じて訪問の回数・時間帯を調整する
- 急な変化があったときの連絡手順を、家族・主治医とあらかじめ共有しておく
苦痛の緩和と急変時の対応が必要な方
- つらい症状が出たときに、すぐ相談できるようにしておきたい
- 症状に早く対応してもらいながら、穏やかに過ごせる
- 不安なときにすぐ連絡できる状態が保たれている
- 24時間の随時対応サービスにより、症状出現時の相談を受ける
- 必要と判断された場合は訪問し、主治医への連絡を行う（一体型で看護職員が対応する場合は、臨時応急の手当てを行う）
- 本人・家族の希望を確認しながら、そのつど支援の内容を見直す
連携型を利用する場合の文例（12文例）
※連携型を使う場合、連携先の訪問看護事業所の報酬の立て方が変わります。訪問看護費には定期巡回の事業所と連携する場合の月額の区分が設けられており、回数ごとの積み上げとは前提が違います。算定できない加算もあります。切り替える前に、訪問看護事業所と保険者に必ず確認してください。
すでに訪問看護が入っている方
- 医療のことは訪問看護に、生活の支援は定期巡回にお願いして、自宅での生活を続けたい
- 医療と介護の両方の支援を受けながら、自宅での生活を続けられる
- 訪問看護と定期巡回の役割分担ができ、生活が安定している
- 連携型の定期巡回・随時対応型訪問介護看護により、日常生活上の支援を行う
- 連携先の訪問看護事業所と、アセスメントと連絡体制について協力を得る
- 情報共有の方法と頻度を、サービス担当者会議で確認しておく
医療と介護の窓口を整理したい方
- どこに連絡すればいいのか分からなくなるので、はっきりさせておきたい
- 連絡先が整理され、本人・家族が迷わず相談できる
- 場面ごとの連絡先を、本人・家族が理解できている
- 生活面の困りごとは随時対応サービスの窓口へ連絡できるようにする
- 医療面の相談は訪問看護・主治医へつなぐ流れを、あらかじめ整理しておく
- 整理した連絡先を書面にして、本人・家族が見える場所に置いてもらう
サービス内容欄に書ける共通の文例（20文例）
- 定期巡回サービスによる1日◯回程度の訪問（時間帯は生活リズムに合わせて調整）
- 排せつ介助・おむつ交換と、皮膚状態の確認
- 服薬の確認と声かけ、残薬状況の把握
- 水分・食事摂取の支援と摂取量の記録
- 起床・就寝に伴う更衣・整容・移乗の介助
- 定時の体位変換と姿勢の調整
- 24時間対応の随時対応サービス（通報の受付、相談援助、訪問の要否の判断）
- 随時訪問サービスによる緊急時・臨時の訪問
- 訪問時の安否確認と居室内の安全確認
- 主治医の指示に基づく訪問看護サービスの提供（一体型の場合）
- バイタルサイン測定と病状の観察、主治医への報告
- 褥瘡・創部の処置と、状態変化時の報告
- 病状の急変時における主治医への連絡（一体型で看護職員が対応する場合は、必要に応じた臨時応急の手当て）
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の作成と、ケアマネジャーへの提出
- 訪問回数・時間帯の見直しと、変更内容の関係者への共有
- 家族への状況報告と、介護方法の助言
- 連携先の訪問看護事業所との連絡体制の確保（連携型の場合）
- 介護・医療連携推進会議を通じた地域・関係者との情報共有
- 合鍵を預かる場合の管理方法の確認と、文書による取り決め
- 状態変化時のケアプラン見直しに向けた情報提供
ここから先は書き方の補足です
頻度欄の書き方（見本）
回数を固定しすぎないことがポイントです。
例）1日3回程度（時間帯は本人の生活リズムに合わせて調整）
例）毎日（定期巡回）＋必要時（随時対応・随時訪問）
例）1日◯回程度、退院後1か月は回数を多めに設定し、状態に応じて調整
例）24時間対応（通報時は随時対応サービスで判断のうえ訪問）
例）夜間帯を含む1日◯回程度（訪問時間は事業所と調整）
よくある迷いどころ
訪問介護と何が違いますか
法律の定義の段階で切り分けられています。法第8条第2項の訪問介護の定義には「定期巡回・随時対応型訪問介護看護（第15項第2号に掲げるものに限る。）又は夜間対応型訪問介護に該当するものを除く」というかっこ書きがあり、第16項の夜間対応型訪問介護の定義にも定期巡回を除くと書かれています。
実務上の違いとして大きいのは、随時対応サービスの有無です。基準省令第3条の3第2号のとおり、通報を受けて相談援助を行い、訪問の要否を判断する機能そのものがサービスに含まれています。「呼べばつながる」を第2表に位置づけられるのは、このサービスの特徴です。
なお報酬の告示では、定期巡回を受けている間は訪問介護費を算定しないと定められています（コツ4）。通院等乗降介助だけは別の取り扱いです。
ケアプランに書いた訪問時間と、実際の訪問時間がずれても大丈夫ですか
基準省令第3条の24第2項のただし書きにより、提供する日時等はケアプランに定めた日時にかかわらず、事業所の計画作成責任者が決定できるとされています。そのうえで、作成した計画は担当の介護支援専門員に提出されます。
だからこそ、第2表の頻度欄は幅を持たせた書き方にして、事業所から届いた計画の内容を担当者会議やモニタリングで確認する流れにしておくと、記録とプランが食い違いません。
一体型と連携型は、どちらか事業所に聞けば分かりますか
契約時の重要事項説明書や運営規程で確認できます。基準省令第3条の41・第3条の42は、連携型について訪問看護に関する一部の規定を適用しないことと、指定訪問看護事業者と連携しなければならないことを定めています。第2表に「同一事業所の看護師が」と書けるかどうかが変わるので、プランを書く前に確認しておくと確実です。
要支援の方は使えますか
介護保険法第8条の2第12項は「地域密着型介護予防サービス」として、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護、介護予防認知症対応型共同生活介護の3つを挙げています。この列挙の中に定期巡回・随時対応型訪問介護看護は入っていません。
要支援の方で夜間の不安や複数回の支援が必要な場合にどう組み立てるかは、地域包括支援センターや保険者へ相談してください。市町村の総合事業の内容は地域によって違います。
サービス内容欄に「オペレーター」と書いてもいいですか
書いても間違いではありませんが、本人・家族が読む書類であることを考えると、機能で書いたほうが伝わります。「24時間対応の随時対応サービス（通報の受付、相談援助、訪問の要否の判断）」のように、何ができるのかが分かる形にしておくのがおすすめです。
まとめ
✓ 法第8条第15項の第1号が一体型、第2号が連携型。看護を自事業所で持つか外部と組むかで、第2表に書ける内容が変わる
✓ 提供されるのは4つ（定期巡回サービス・随時対応サービス・随時訪問サービス・訪問看護サービス）。サービス内容欄はこの4つで書き分ける
✓ 訪問の日時はケアプランの日時にかかわらず事業所の計画作成責任者が決められる（基準省令第3条の24第2項）。だから頻度欄は回数を固定しすぎない
✓ 作成された定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画は担当の介護支援専門員に提出される。往復を前提にモニタリングを組む
✓ 区分支給限度基準額の対象サービス。他サービスとの組み合わせと算定の可否は、保険者・請求ソフトで必ず確認する
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参考・出典
介護保険法（平成9年法律第123号）第8条第2項・第15項・第16項、第8条の2第12項／e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/409AC0000000123
指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成18年厚生労働省令第34号）第3条の2・第3条の3・第3条の4・第3条の22・第3条の23・第3条の24・第3条の27・第3条の41・第3条の42／e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/418M60000100034
介護保険法施行規則（平成11年厚生省令第36号）第66条／e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/411M50000100036
指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生省告示第19号）別表「1 訪問介護費」「3 訪問看護費」の注／厚生労働省 法令等データベース https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=82aa0253&dataType=0&pageNo=1
指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成18年厚生労働省告示第126号）別表「1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護費」の注／厚生労働省 法令等データベース https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=82aa7862&dataType=0&pageNo=1
※制度の取り扱いや給付管理の実務は、保険者によって案内が異なる場合があります。実際の取り扱いについては、お住まいの市区町村（保険者）にご確認ください。
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