「64歳、男性。20代で統合失調症と診断され、精神科に通って40年近くになる。一人暮らしで、障害福祉のヘルパーが週3回、買い物と掃除に来ている。昼間は精神科のデイケアへ。来月の誕生日で65歳になり、相談支援専門員から『介護保険の申請を』と連絡があった」。この方の担当を頼まれたら、最初に何を確かめますか。65歳を境に、障害福祉のどの支援が介護保険に替わり、どれが続くかです。決めるのは市町村で、ケアマネジャーではありません。厚生労働省が自治体に出した事務連絡（令和5年6月30日）は、要介護度や障害支援区分などの一律の基準だけで判断するのは適切でないとしています。生活訓練や就労系のサービスは、支給決定の要件の範囲で65歳以降も続けて使える、とも書いています。
同じ方が58歳だったら、話は変わります。統合失調症は介護保険の特定疾病になく、介護保険法でいう「認知症」からも法令で除かれています。40〜64歳で統合失調症だけが原因なら、介護保険の対象にならないのが原則です。当てはまるかを確かめるのは、主治医意見書をもとに判定する介護認定審査会です。
そのうえで第2表。長期目標に「幻聴がなくなり、薬をきちんと飲める」と書きかけていませんか。声が聞こえることも、薬を飲むかどうかも、ケアチームが期日までに解決を約束できる課題ではありません。第2表に載せるのは、本人の体験の言葉で書いた困りごとと、調子を崩しかけたときに本人と決めておく連絡の順番です。
薬が合わない。通院が途切れる。眠れない。声が聞こえる。誰かに何かされている気がする。片付けや入浴に手がつかない。65歳になる、あるいは退院する。この7つを聞き取ると、文例を選ぶ場所が決まります。
この記事では、統合失調症（高齢期）の第2表で使える文例を、13の場面で175本まとめました。気になる行をコピーして、ご本人の状態に合わせて言葉を入れ替えて使ってください。精神科訪問看護の保険区分、精神障害者保健福祉手帳、自立支援医療の枠組みは、うつ病の記事に分けています。制度の部分は、介護保険法と施行令・施行規則、認定調査員テキスト、障害者総合支援法と施行令、平成19年の通知、令和5年の事務連絡、精神保健福祉法と施行規則、居宅介護支援の運営基準、給付調整通知、診療報酬の留意事項通知と精神科訪問看護指示書の様式、患者調査、国立精神・神経医療研究センター（以下、NCNP）の公開資料、記載要領などの原文にあたって書いています。
この記事の文例の並び方
第2表の欄ごとに章を分けています。
1章目：ニーズ（「〜したい」の形・主語はご本人）
2章目：長期目標
3章目：短期目標
4章目：サービス内容
各章の中は場面別に分かれているので、担当の方に近い場面から拾ってください。後半に「書き方のコツ」と「運営指導で見られやすいポイント」があります。
- 文例の前に：統合失調症（高齢期）の第2表で押さえること
- この記事の範囲：うつ病の記事の「精神科訪問看護・手帳・自立支援医療」の次
- 40〜64歳：統合失調症は特定疾病になく、介護保険法の「認知症」からも除かれている
- 65歳以上：認定調査で特に関係が深いのは4-1と4-13。意欲の低下は特記事項へ
- 数字で見る：統合失調症などで入院している人の半数は65歳以上
- 症状は公的資料の言葉で：陽性症状・陰性症状と、回復期に残るもの
- 65歳の移行：令和5年6月30日の事務連絡で確かめる5つ
- 65歳で自己負担が増える心配：新高額障害福祉サービス等給付費の4つの要件
- 精神科デイケアに通っている方の通所リハ・認知症対応型通所介護には制限がある。通所介護は制限の対象外
- 精神科訪問看護：統合失調症の第2表で使う指示書の欄
- 服薬：目標は「きちんと飲む」ではなく「飲みにくさを伝えられる」
- 「声が聞こえる」と言われたら：否定せず、つらい気持ちを受け止める
- 再発は「防ぐ」より「早く気づく」：注意サインは人によって違う
- 入院の判断はケアマネジャーがしない：医療保護入院の「家族等」にケアマネジャーは入らない
- 入院したら：居宅介護支援事業者は精神保健福祉法の「地域援助事業者」
- 令和6年4月の精神保健福祉法の改正：市町村の相談の対象が広がった
- 家族：高齢の親・きょうだいを責めない。親亡き後は地域定着支援へ
- お金と契約：日常生活自立支援事業と成年後見。どちらも見直しが決まっている
- 目標に「幻聴がなくなる」「病識を持つ」「再発しない」を書かない
- ニーズ（生活全般の解決すべき課題）の文例（56文例）
- 服薬（飲みにくさ・飲み忘れ・自己判断でやめたくなる）
- 受診・通院（通院が途切れがち／主治医に伝えにくい）
- 生活リズム（昼夜逆転・日中の過ごし方）
- 食事と体重・身体の病気（持病と内科の受診）
- 金銭管理・契約（使いすぎ・支払い忘れ・勧誘）
- 清潔・片付け・身だしなみ（手がつかない）
- 対人関係・近隣（被害的な訴え・近所との行き違い）
- 不安・声が聞こえるとき（幻聴・妄想への対処）
- 再発のサイン（本人と決めた注意サイン・連絡の順番）
- 家族（高齢の親・きょうだいの不安と休息／親亡き後）
- 通所・日中活動（精神科デイケア・生活訓練・就労系との組み合わせ）
- 65歳到達・障害福祉からの移行（ヘルパー・グループホーム・負担）
- 入院から自宅に戻る（長期入院・医療保護入院からの退院）
- 長期目標の文例（16文例）
- 短期目標の文例（48文例）
- 服薬（飲みにくさ・飲み忘れ・自己判断でやめたくなる）
- 受診・通院（通院が途切れがち／主治医に伝えにくい）
- 生活リズム（昼夜逆転・日中の過ごし方）
- 食事と体重・身体の病気（持病と内科の受診）
- 金銭管理・契約（使いすぎ・支払い忘れ・勧誘）
- 清潔・片付け・身だしなみ（手がつかない）
- 対人関係・近隣（被害的な訴え・近所との行き違い）
- 不安・声が聞こえるとき（幻聴・妄想への対処）
- 再発のサイン（本人と決めた注意サイン・連絡の順番）
- 家族（高齢の親・きょうだいの不安と休息／親亡き後）
- 通所・日中活動（精神科デイケア・生活訓練・就労系との組み合わせ）
- 65歳到達・障害福祉からの移行（ヘルパー・グループホーム・負担）
- 入院から自宅に戻る（長期入院・医療保護入院からの退院）
- サービス内容の文例（55文例）
- 書き方のコツ（深めたい方向け）
- 運営指導で見られやすいポイント
- よくある迷いどころ
- まとめ
- あわせて読みたい
- 参考・出典
文例の前に：統合失調症（高齢期）の第2表で押さえること
この記事の文例は、統合失調症の診断を受けて治療を続けている、65歳以上で要介護の方の自宅での第2表を主軸にしています。40〜64歳の方は介護保険の対象にならないのが原則で、計画は相談支援専門員が作るサービス等利用計画になります。その前に、言葉と制度の入口を16個。
この記事の範囲：うつ病の記事の「精神科訪問看護・手帳・自立支援医療」の次
うつ病の記事には、精神科の医療と制度の入口をまとめてあります。精神科訪問看護が要介護の方でも医療保険になる条件と、指示書を書ける医師。精神障害者保健福祉手帳に年齢の上限がないこと。自立支援医療（精神通院）の枠組み。平成19年の通知の例外。保健所と精神保健福祉センター、家族会。認定調査の特記事項に「手間と頻度」を渡す型。この記事では繰り返しません。
この記事が扱うのは、統合失調症ならではの論点です。40〜64歳の入口が「認知症」の定義の段階で閉じていること。65歳の移行の運用。精神科デイケアと介護保険の通所の組み合わせ。入院と退院にケアマネジャーがどう関われるか。そして、幻聴・妄想と再発のサインを第2表の言葉にする方法です。
【うつ病・高齢者のうつ（意欲低下・閉じこもり・食欲不振）】ケアプラン第2表の文例集
40〜64歳：統合失調症は特定疾病になく、介護保険法の「認知症」からも除かれている
40〜64歳の方は、特定疾病が原因の要介護状態に限って介護保険の対象です（介護保険法第7条第3項第2号）。施行令第2条の16疾病に、統合失調症はありません。精神疾患で載っているのは第6号「初老期における認知症」だけです。
うつ病の記事では、「初老期における認知症」で申請できるとは書けない理由を、診断基準の中身から説明しました。統合失調症は、もっと手前で線が引かれています。介護保険法第5条の2第1項の「認知症」は政令で定める状態で、施行令第1条の2は、そこから「せん妄、鬱病その他の厚生労働省令で定める精神疾患を除く」としています。その省令にあたる介護保険法施行規則第1条の2は、除く精神疾患として「せん妄、鬱病その他の気分障害、精神作用物質による急性中毒又はその依存症、統合失調症、妄想性障害、神経症性障害、知的障害その他これらに類する精神疾患」を挙げています。統合失調症と妄想性障害は、条文に名指しされています。
NCNPは、統合失調症の症状として「認知機能の障害」（理解力や記憶力の低下）を挙げています。それでも、統合失調症による物忘れや判断のしづらさは、介護保険法でいう「認知症」とは別に扱われます。40〜64歳で統合失調症だけが原因なら、「初老期における認知症」には当たりません。窓口で申請を断られるという意味ではなく、特定疾病に当たるかは、主治医意見書をもとに介護認定審査会が確認します。
例外は2つあります。統合失調症とは別に認知症の診断がついた場合と、脳血管疾患など別の特定疾病が要介護状態の原因である場合です。どちらも、特定疾病に当たるかは主治医意見書をもとに介護認定審査会が確認します。ケアマネジャーは判定しません。
数字を1つ。令和5年の患者調査で、統合失調症などの総患者数（妄想性障害などを含む分類）のうち40〜64歳は53.1%です（編集部計算）。患者さんの半数以上が、介護保険の入口が原則閉じている年齢にいます。この年齢の方の行き先は、市町村の障害福祉窓口（障害者総合支援法）と自立支援医療（精神通院）です。
65歳以上でも、認知症対応型通所介護と認知症の方のグループホームは「認知症」が要件です。統合失調症だけでは要件に当たりません。認知症の診断が別にあるかは、主治医に確認してください。認知症の方の文例は、認知症の記事にあります。
65歳以上：認定調査で特に関係が深いのは4-1と4-13。意欲の低下は特記事項へ
65歳以上の方は、原因を問わず要介護認定の対象です。認定調査員テキスト（令和6年4月改訂）で、統合失調症の症状と特に関係が深いのは第4群の2項目です（状態によっては4-4昼夜の逆転や4-15話がまとまらないも当たりえます）。
4-1「物を盗られたなどと被害的になる」の留意点には、「『物を盗られた』ということだけでなく、『食べ物に毒が入っている』『自分の食事だけがない』等の被害的な行動も含む」とあります。4-13「意味もなく独り言や独り笑いをする」は、場面や状況と関係なく独り言や独り笑いが続いたり、突然現れたりするかで選ぶ項目です。性格として独り言が多い、という意味ではありません。
意欲の低下・閉じこもり・入浴しないといった状態に当たる項目はありません。家族や訪問介護員の声かけにかかる手間と頻度を、特記事項に渡します。渡し方の型は、うつ病の記事と同じです。第5群の5-1「薬の内服」から5-6「簡単な調理」までも、生活のしづらさと重なります。
数字で見る：統合失調症などで入院している人の半数は65歳以上
令和5年の患者調査で、「統合失調症，統合失調症型障害及び妄想性障害」の総患者数は89万1千人。うち65歳以上は28万9千人で32.4%です。分類名のとおり妄想性障害などを含む数字で、「統合失調症の患者数」そのものではありません。
調査日1日あたりの推計では、この分類の患者17万5千8百人のうち入院が12万6千4百人で、71.9%を占めます。入院のうち65歳以上は6万4千6百人で51.1%（いずれも編集部計算）。入院している人の2人に1人は65歳以上です。
退院までの期間も、年齢で大きく違います。令和5年9月に退院した方の平均在院日数は、この分類の総数で569.5日。65歳以上は1,205.6日（3年あまり）、75歳以上は1,530.1日でした。全傷病の総数は28.4日です。ただし、これは「その月に退院した方」の入院期間の平均です。「統合失調症の人は平均で3年入院する」という意味ではなく、退院には転院なども含まれます。長い入院のあとに地域へ戻る方を担当することもある、と持っておくと足ります。
症状は公的資料の言葉で：陽性症状・陰性症状と、回復期に残るもの
NCNPは統合失調症を「こころや考えがまとまりづらくなってしまう病気」とし、「健康なときにはなかった状態が表れる陽性症状と、健康なときにあったものが失われる陰性症状があります」と説明しています。陽性症状の典型は幻覚と妄想で、幻聴が多い。陰性症状は意欲の低下や、感情の表現が少なくなることです。人づきあいを避けて引きこもる、身なりにかまわなくなり入浴もしない、という形で現れることもあります。
国立健康危機管理研究機構（JIHS）の病院は、回復期について「一般的に、幻覚・妄想などの陽性症状が次第に減少し陰性症状が残ります」と書いています。長く治療を続けてきた方の第2表で、片付け・入浴・外出に手がつかない場面が多くなるのはこのためです。「怠け」「だらしない」とは書きません。 陰性症状という病気の症状です。
被害的な訴えは、認知症の行動・心理症状（BPSD）と分けて書きます。NCNPは、幻覚や妄想は「本人にはまるで現実であるように感じられる」と説明しています。認知症の方の被害的な訴えの文例と、「出さない・動かさない」を避ける原則は、BPSDの記事にあります。
【認知症（不穏・帰宅願望などBPSD）】ケアプラン第2表の文例集
65歳の移行：令和5年6月30日の事務連絡で確かめる5つ
「65歳になったら、ヘルパーは全部介護保険に切り替わるんですよね」。一律には切り替わりません。かといって、障害福祉のヘルパーをそのまま続けられるとも限りません。決めるのは市町村の支給決定です。
原則は、障害者総合支援法第7条と平成19年3月28日の通知です。介護保険に相当するサービスは介護保険が優先で、相当するものがない障害福祉固有のサービスは支給される。この一般論と、障害福祉を併用するときの相談支援専門員との連携は、高次脳機能障害の記事にまとめています。
【高次脳機能障害（記憶・注意・段取り・感情のコントロール）】ケアプラン第2表の文例集
この記事で押さえるのは、その運用を具体的に書いた令和5年6月30日の事務連絡（厚生労働省 障害保健福祉部 企画課・障害福祉課）です。宛先は自治体で、老健局と協議済みと書かれています。ケアマネジャーに義務を課す文書ではありませんが、市町村と話すときの共通の土台になります。確かめるのは5つです。
（1）一律の基準だけで決めない。「要介護５以上でかつ障害支援区分４以上」「訪問介護の単位数が一定以上」といった画一的な基準のみにもとづく判断は適切ではない、としています。
（2）生活訓練・就労系は続けられる。「就労系障害福祉サービスや自立訓練（生活訓練）は障害固有のサービスであり、65 歳以降も介護保険サービスに移行することなく」、支給決定の要件の範囲で引き続き利用できる、としています。運用の具体例には、グループホーム（共同生活援助）を必要と認められる場合に65歳以降も続ける例が挙がっています。訪問介護の対象にならない支援内容や時間（家事援助として認められる範囲の違いや見守りなど）を、障害福祉のヘルパーで補う例もあります。
（3）申請は誕生日の前から。65歳到達日（誕生日の前日）の3か月前以内に要介護認定の申請を受理し、到達日に認定する運用が可能としています。案内は郵送だけでなく、市町村職員か相談支援専門員から直接説明することが望ましい、とも書いています。
（4）自己負担への配慮。新高額障害福祉サービス等給付費の丁寧な説明と、対象になりうる方への個別の勧奨が望ましい、としています（次の見出しで要件を整理します）。
（5）相談支援専門員からの引継ぎ。本人の了解を得たうえで、サービス等利用計画の情報を居宅介護支援事業所に提供して引き継ぐこと。介護保険のサービスが始まった後も、サービス担当者会議に相談支援専門員が参加するなどして情報を共有すること。
（5）に関わる加算は、相談支援事業所の側の加算です。ケアマネジャー側の加算ではありません。申請をためらう方には、理由をよく聞き取り、事業所の見学を案内するのも有効だと事務連絡は書いています。共生型サービス（介護保険法第72条の2・障害者総合支援法第41条の2）は、なじみの事業所を続けられる可能性がある選択肢ですが、地域にあるかは自治体で差があります。
65歳で自己負担が増える心配：新高額障害福祉サービス等給付費の4つの要件
「介護保険に移ったら、1割の自己負担が増えるんでしょう」。この心配への答えの1つが、新高額障害福祉サービス等給付費です（障害者総合支援法第76条の2・施行令第46条）。要件は4つです。
（1）65歳になる前の5年間、引き続き居宅介護・重度訪問介護・生活介護・短期入所のいずれかの支給決定を受けていた（入院などやむを得ない期間を除く）
（2）本人と配偶者が市町村民税非課税（または生活保護など）
（3）65歳到達日（誕生日の前日）の前日に、障害支援区分2以上
（4）65歳までに介護保険の給付を受けていない
対象になる介護保険のサービスは、訪問介護・通所介護・短期入所生活介護・地域密着型通所介護・小規模多機能型居宅介護です。就労系・生活訓練・グループホームの利用歴は、要件（1）に入りません。 申請の窓口・時期・戻り方は市町村で確かめる形で書き、金額は第2表に書きません。
精神科デイケアに通っている方の通所リハ・認知症対応型通所介護には制限がある。通所介護は制限の対象外
「日中の活動を増やしたいから、デイケアに加えて通所リハも」。そのままでは組めない場合があります。給付調整通知（老老発0327第2号・保医発0327第4号、令和8年3月27日改正・令和8年6月1日適用）の11は、精神科デイ・ケアや精神科ショート・ケアなどを算定している患者について、要介護者であっても「重度認知症患者デイ・ケア料等を行っている期間内においては、介護保険における認知症対応型通所介護費及び通所リハビリテーション費を算定できない」としています。ただし、特定施設・グループホームの入居者以外（自宅で暮らす方など）については、通所リハなどを使った日以外の日に限り精神科デイケアを算定できる、とするただし書きがあります。同じ日に重ねないことが前提です。
制限の対象に、通所介護は入っていません。通所介護（地域密着型通所介護を含む）は、通知11の制限の対象に挙がっていません。「期間内」がどの範囲を指すかは通知の文面だけでは読み切れないので、組む前に主治医と保険者に確認してください。精神科デイケアは医療保険なので、第2表には「医療保険」と明記して載せ、第7表には載せません。通所介護の文例は、デイサービスの記事にあります。
精神科訪問看護：統合失調症の第2表で使う指示書の欄
精神科訪問看護が医療保険になる条件と、指示書を書ける医師は、うつ病の記事と訪問看護の記事に書きました。ここでは、令和8年度の別紙様式17（精神科訪問看護指示書）のうち、統合失調症の方の第2表に関わる欄を拾います。
指示書には「精神訪問看護に関する留意事項及び指示事項」として、1 生活リズムの確立／2 家事能力、社会技能等の獲得／3 対人関係の改善（家族含む）／4 社会資源活用の支援／5 薬物療法継続への援助／6 身体合併症の発症・悪化の防止／7 その他、の7項目が並びます。この記事のサービス内容（訪問看護）の文例は、この7項目の言葉にそろえてあります。
急に悪くなったときの欄もあります。診療報酬の留意事項通知（令和8年度改定）は、精神科特別訪問看護指示書を「当該患者が服薬中断等により急性増悪した場合」に、精神科の主治医が一時的に頻回の訪問看護が必要と認めて出すものとし、月1回、診療の日から14日以内としています。薬が途切れて調子を崩したとき、主治医の判断で14日以内の期間、訪問を増やせる仕組みがある、と持っておくと、連絡の順番を決めるときに使えます。
「短時間訪問の必要性」「複数回訪問の必要性」「複数名訪問の必要性」の欄もあります。30分未満の訪問は、医師が短時間訪問の必要性を認めた場合に限られます。複数名訪問の理由の選択肢は医師が選ぶもので、第2表の本人を主語にした欄にその言葉を持ち込みません。
統合失調症と認知症の両方の診断がある方は、保険の区分が変わりうるので、主治医とステーションに確認します。保険区分の全体は、訪問看護の記事にまとめています。
服薬：目標は「きちんと飲む」ではなく「飲みにくさを伝えられる」
NCNPは、統合失調症について「症状がなくなったからといって自分だけの判断で薬をやめてしまうと、しばらくして再発してしまうことも多いので注意が必要です。主治医と相談することが大切です」と書き、「『副作用がつらい』『薬をやめたい、減らしたい』などの悩みがあれば、医師に相談しましょう」としています。自己判断でやめると再発しやすい、とは書けます。やめると必ず再発する、とは書きません。
第2表の目標は、「服薬率」や「きちんと飲む」ではなく、「飲みにくさを受診のときに主治医に伝えられる」「飲み忘れに自分で気づける仕組みがある」の形にします。NCNPの家族向けガイドは、飲み忘れないコツとして、1日1回の服用にできないか主治医に聞く、飲み忘れないタイミングに処方してもらう、ピルケースやお薬カレンダーを使う、を挙げています。
飲み薬ではなく、定期的な注射で治療を受けている方もいます。同じガイドは、月1回で済む注射の利点に「薬を飲み忘れない」、欠点に「副作用が出た場合、副作用が持続する可能性」を挙げています。第2表に書くのは「注射の日の受診を予定表に入れる」まで。薬の名前や間隔、始めるかどうかは医師の領域です。
副作用の観察は、うつ病の記事と同じ型です。厚生労働省「高齢者の医薬品適正使用の指針」の表1は、ふらつき・転倒、記憶障害、抑うつ、食欲低下、便秘、排尿障害の原因になりうる薬に、抗精神病薬を挙げています（6項目のうち4項目は、一部の系統に限った記載です）。訪問介護員が気づいた変化を、ケアマネジャーが本人の同意を得て主治医・薬剤師に届けます（運営基準第13条第13号の2）。体重や持病の管理の文例は糖尿病の記事に、薬剤師の訪問の文例は居宅療養管理指導の記事にあります。
自立支援医療（精神通院）の枠組みは、うつ病の記事に書きました。統合失調症で足しておくのは2点です。厚生労働省の概要は、「症状が殆ど消失している患者であっても、軽快状態を維持し、再発を予防するためになお通院治療を続ける必要がある場合も対象となります」と書いています。そして、統合失調症は「重度かつ継続」の対象疾患に入っています。「落ち着いているから受給者証は要らない」とは限りません。
「声が聞こえる」と言われたら：否定せず、つらい気持ちを受け止める
「『声が聞こえる』と言われたら、ヘルパーは何と答えればいいですか」。NCNPの「統合失調症 情報提供ガイド（家族心理教育編）」は、「ご本人が幻聴や妄想を訴えたときには否定せず、つらい気持ちを受け止めましょう。否定してしまうと関係性が崩れてしまうことが多いです」と書いています。避けたい例に「そんな声聞こえるわけないじゃない」、望ましい例に「死ねって声が聞こえてきたらそれは怖いよね」を挙げています。
このガイドは家族に向けた資料です。訪問介護・通所の職員には「NCNPが家族向けに示している接し方」として伝え、内容の真偽は議論せず、つらさを受け止める、を全事業所でそろえます。聞こえ方や眠れなさの変化は、ケアマネジャーと訪問看護に伝えてもらいます。同じガイドは「一度に多くの情報を伝えるのはやめましょう」「情報は一つずつ、具体的に伝えましょう」とも書いています。通所の活動の伝え方に、そのまま使えます。
声に従って行動してしまう場合について、ガイドは早急に治療が必要なので、すぐに支援者に相談するよう書いています。この場面は第2表の文例にしません。 緊急時の連絡先として第1表と支援経過に置き、主治医・訪問看護と決めておきます。
再発は「防ぐ」より「早く気づく」：注意サインは人によって違う
NCNPの「こころとくらし」は、統合失調症のある人は、体調を崩す前にその人特有の「注意サイン」（再発の初期兆候）を持っていると説明しています。対処として挙げているのは、体調が安定している時期に周囲の人に相談できる準備をしておくこと、注意サインを普段から記録しておくことです。
家族向けガイドは、サインの例として、眠れない・昼夜逆転、イライラや怒りっぽさ、被害的になる、食事を取らなくなる、身だしなみが整わなくなる、などを挙げています。ただし、どれが出るかは人によって違います。第2表に一般的なサインの一覧を並べず、「本人と主治医・訪問看護で決めた注意サイン（例：眠れない日が続く）」を書きます。 注意サインが出たときに誰に何を連絡するかを決めたもの（クライシスプラン）は、ガイドが「ご本人と支援者の間で作るもの」としています。ケアマネジャーが一人で作る書類ではありません。
厚生労働省のポータルで公開されている「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築の手引き」（厚生労働科学研究の研究班がまとめたもの）は、危機への対応を、平時の予防、日頃の見守りによる早期の気づき、訪問看護や外来による危機回避、自宅以外の場所での休息、と段階で整理しています。医療保護入院などの非自発的入院は、防ぎきれない状態に対する「切り札」だという見方です。夜間・休日については、都道府県が精神科救急の相談体制の整備に努めることになっています（精神保健福祉法第19条の11）。窓口の名前は自治体で違うので、主治医か保健所に確認して控えておきます。
目標を「再発させない」だけにしないことも大切にしたい点です。家族向けガイドは、いたずらに再発を怖がらないことも重要だとし、本人のやりたいことを応援するよう書いています。急に悪くなって入院した直後の第2表は、記載要領が「目標として確定しなければ『短期目標』を設定せず、緊急対応が落ち着いた段階で」見直すとしているので、無理に作り直さなくてかまいません。
入院の判断はケアマネジャーがしない：医療保護入院の「家族等」にケアマネジャーは入らない
「ケアマネさんから入院させてもらえませんか」。家族からこう頼まれることがあります。精神科の入院は、本人の同意にもとづく任意入院が原則です（精神保健福祉法第20条）。本人の同意がない医療保護入院は、精神保健指定医（以下、指定医）が診察して入院が必要と判定し、「家族等」のいずれかが同意した場合に限られます（第33条第1項）。家族等がいない場合などは、市町村長の同意です（同条第2項）。
「家族等」は、配偶者、親権を行う者、扶養義務者、後見人・保佐人と決まっています（第5条第2項・一定の場合は除かれます）。ケアマネジャーは「家族等」に入らず、入院が必要かどうかを判断する立場にもありません。 第2表に「入院させる」「受診させる」とは書きません。
家族への答え方はこうです。入院が必要かは指定医が診察して決めること。まず主治医か保健所（精神保健福祉相談員）に相談すること。第2表に書けるのは、「急な悪化のときの連絡の順番を、本人の調子がよいうちに本人・家族・主治医・訪問看護と決めておく」「受診につながりにくいときは保健所に相談する」までです。
入院したら：居宅介護支援事業者は精神保健福祉法の「地域援助事業者」
担当の方が入院したら、ケアマネジャーの出番は終わりですか。精神保健福祉法第29条の7は、措置入院した方について、病院の管理者に「地域援助事業者」の紹介を義務づけ、その第3号に「居宅介護支援事業を行う者」を名指ししています。この規定は医療保護入院の方にも準用されます（第33条の4）。医療保護入院の方への紹介は改正前は努力義務で、令和6年4月1日から措置入院とあわせて義務になりました。病院は必要に応じて地域援助事業者と連携しながら退院を進める体制を整えることになっています（第33条の5）。
医療保護入院の方の入院期間を更新する前に開かれる「医療保護入院者退院支援委員会」には、本人が希望すれば、地域援助事業者その他の退院後の生活環境に関わる人が加わる道があります（精神保健福祉法施行規則第15条の12第3項）。出席するか、書面で意見を出します。病院の義務は紹介と連携で、ケアマネジャーに参加の義務があるわけではありません。窓口は、病院が選任している退院後生活環境相談員（精神保健福祉士など）です。
退院が近づいたら、長い入院の方には地域移行支援（障害者総合支援法第5条第21項＝住まいの確保など地域の生活に移るための相談）があります。65歳以上の方が使えるかは、市町村に確認してください。退院後3か月以内は、精神科訪問看護を週5日まで受けられます（通常は週3日まで）。入退院の連絡の文例は、主治医・医療機関との連携の記事にあります。
令和6年4月の精神保健福祉法の改正：市町村の相談の対象が広がった
「令和6年から、市町村に精神保健の相談の努力義務ができた」と聞いたことはありませんか。正確には違います。改正前から、市町村は精神保健の相談に応じるよう努めなければならないとされていました（令和6年3月までの第47条第4項）。
令和6年4月1日に変わったのは3点です。第46条として、相談と援助は「精神障害の有無及びその程度にかかわらず」包括的に行う、という規定ができたこと。相談の対象に、日常生活を送るうえで精神保健に関する課題を抱える人が加わったこと。そして「指導」が「情報の提供、助言その他の援助」に改められたことです。診断がついていない人の精神保健の相談にも、都道府県と市町村が応じることができると定められた（第47条第5項）、と覚えておけば足ります。どの課が受けるかは自治体ごとに違うので、初回に保健センターと障害福祉課の両方に聞いておくと往復が減ります。
家族：高齢の親・きょうだいを責めない。親亡き後は地域定着支援へ
NCNPの家族向けガイドは、本人に批判的だったり、逆に過保護だったりする状態が続くと、本人のストレスがたまり再発のリスクが高まる、と説明しています。同時に、そう接してしまうのは無理もないとも書いています。家族を責める材料にせず、家族も接し方を学べる場と、休める時間を持つ、の形で第2表に置きます。家族教室は、保健所や精神保健福祉センターで情報を得られます。家族の休息は、ショートステイの記事の文例が使えます。
【ショートステイ（短期入所生活介護）】ケアプラン第2表の文例集
逆の立場もあります。高齢の親を担当していて、同居の50代の子に統合失調症がある場合です。子は介護保険の対象外の年齢であることが多く、ケアマネジャーの支援の対象は親です。この手引きは、支えてきた家族が高齢化して入院したり亡くなったりし、本人が一人暮らしを始めたときにも地域定着支援が使えるとし、8050問題の予防に役立つ支援だと書いています。地域包括支援センターやケアマネジャーから相談を受けている市町村も多い、とも書いています。子の支援は市町村の障害福祉担当・相談支援事業所・保健所につなぎ、親の第2表には「子の今後の相談先を知って安心したい」の形で置きます。
お金と契約：日常生活自立支援事業と成年後見。どちらも見直しが決まっている
日常生活自立支援事業は、判断能力が不十分な方との契約にもとづき、福祉サービスの利用援助や日常的な金銭管理（預金の払い戻しなど）を行う事業で、窓口は市町村の社会福祉協議会です。事業の契約の内容を判断できる力があることが前提です。成年後見制度は、ひとりで決めることが心配な方の財産管理や身上保護を支える制度で、家庭裁判所が関わります。精神保健福祉法第51条の11の2は、市町村長が後見などの審判を請求できると定めています。どちらを使うかはケアマネジャーが決めず、社会福祉協議会や専門職に相談します。
この2つは、法改正が成立していて（成年後見制度は民法等の一部を改正する法律・令和8年法律第45号、日常生活自立支援事業は社会福祉法等の一部を改正する法律・令和8年法律第51号）、施行後は仕組みが変わります。この記事は現行の制度で書いています。第2表には「本人と決めた額で1週間を過ごす」「公共料金の払い方を本人と一緒に決める」の形で書き、制度は窓口の名前（社会福祉協議会・家庭裁判所・市町村）までにとどめてください。
目標に「幻聴がなくなる」「病識を持つ」「再発しない」を書かない
記載要領（老企第29号・令和3年3月31日改正後）は、第2表の目標を「抽象的な言葉ではなく誰にもわかりやすい具体的な内容で記載することとし、かつ目標は、実際に解決が可能と見込まれるものでなくてはならない」としています。統合失調症の目標について直接は書いていません。ただ、「幻聴がなくなる」「病識を持つ」「薬をきちんと飲む」「再発しない」は、ケアチームが期日までに解決を見込める言葉ではありません。「病識がない」「拒薬」「拒否」も、第1表・第2表に書きません。
書き換えの型を3つ。「幻聴がなくなる」→「声が聞こえてつらいときに使う方法を2つ決め、使えたかを週1回訪問看護師と振り返れる」。「薬をきちんと飲む」→「飲みにくさを受診のときに主治医に1つ伝えられる」。「再発しない」→「眠れない日が2日続いたら訪問看護師に電話で伝えられる」。症状を目標にせず、本人が取り組める行動を目標にする。 目標の書き方の全体は、目標の文例の記事にまとめています。
ニーズ（生活全般の解決すべき課題）の文例（56文例）
この章の文例は「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」欄に書きます。主語はご本人です。家族の困りごとは行頭に（家族）を付けて区別しています。「幻聴あり」「被害妄想あり」と症状名で書いて終わりにせず、本人がどう感じて何に困っているかを、本人の言葉で書けていますか。
服薬（飲みにくさ・飲み忘れ・自己判断でやめたくなる）
- 薬を飲むと昼間も眠くてつらいので、眠気のことを主治医に相談しながら治療を続けたい
- 調子が良いと薬はもう要らない気がするので、やめたくなったときに先に相談できる相手がほしい
- 朝と夜の薬を飲んだかどうか分からなくなるので、飲み忘れに自分で気づける形にしたい
- 飲み薬ではなく注射で治療を受けているので、注射の日の受診を忘れずに続けたい
- 精神科と内科の両方から薬が出て種類が多いので、飲み合わせを一つの窓口で見てほしい
受診・通院（通院が途切れがち／主治医に伝えにくい）
- 通院が途切れると調子を崩しそうで不安なので、予約の日に受診を続けたい
- 診察の時間が短く言いたいことを伝えきれないので、困りごとをまとめてから受診したい
- 一人でバスに乗って病院へ行くのが不安な日があるので、付き添いのある形で通院したい
- 通院と薬の費用が負担なので、自立支援医療（精神通院）の受給者証を続けて使えるか確かめたい
生活リズム（昼夜逆転・日中の過ごし方）
- 夜に眠れず昼まで寝てしまうので、起きる時間を決めて1日の流れを取り戻したい
- 一日中家にいると何もしないまま過ぎてしまうので、日中に行く場所や予定を持ちたい
- 眠れない日が続くと不安になるので、眠れない夜のことを主治医や訪問看護師に伝えたい
- 予定を覚えておくのが苦手なので、1週間の予定を目で見て確かめられるようにしたい
食事と体重・身体の病気（持病と内科の受診）
- 体重が増えてきて体が心配なので、食事の内容と量を相談したい
- 食事がパンや菓子に偏りがちなので、手をかけずに食べられるおかずを整えたい
- 便秘やふらつきが続くので、薬の影響かどうかを主治医と薬剤師に確かめたい
- 精神科には通っているが内科の持病の受診が途切れているので、両方の受診を続けたい
金銭管理・契約（使いすぎ・支払い忘れ・勧誘）
- 月の初めにお金を使い切ってしまうので、決めた額で1週間を過ごせるようにしたい
- 公共料金の支払いを忘れて止められそうになったので、払い忘れない方法を決めたい
- 訪問販売や電話の勧誘を断りきれないので、契約の前に相談できる人を決めておきたい
- お金の出し入れや書類の手続きを一人でするのが不安なので、手伝ってもらえる制度を知りたい
清潔・片付け・身だしなみ（手がつかない）
- 入浴や着替えがおっくうで何日も同じ服でいるので、声をかけてもらいながら清潔を保ちたい
- 部屋にゴミがたまって片付けに手がつかないので、一緒に少しずつ片付けたい
- ゴミの分別と出す日が分からなくなるので、一緒にやりながら覚えたい
- 洗濯物がたまりがちなので、洗って干すまでを自分でできる日を増やしたい
対人関係・近隣（被害的な訴え・近所との行き違い）
- 近所の人に悪口を言われている気がして外に出にくいので、安心して家の周りを歩けるようにしたい
- 隣の家の音が気になって眠れない夜があるので、困ったときに相談できる人を決めておきたい
- 財布のお金が減っていて誰かに取られたと思うことがあるので、お金の置き場所と確かめ方を一緒に決めたい
- 人と話すのは疲れるが一人きりも寂しいので、決まった人と短い時間話せる機会がほしい
不安・声が聞こえるとき（幻聴・妄想への対処）
- 「出ていけ」という声が聞こえてつらいときがあるので、落ち着ける方法を持ちたい
- 誰かに見張られている気がして落ち着かない日があるので、そう感じたときに話せる相手がほしい
- 声が大きくなる夜は眠れないので、眠れないときの過ごし方と連絡先を決めておきたい
- 声のことを話すと否定されそうで言えずにいるので、安心して話せる支援者がほしい
- 食べ物に何か入れられている気がして食事が進まない日があるので、そのことを主治医に伝えたい
再発のサイン（本人と決めた注意サイン・連絡の順番）
- 前に調子を崩したときは眠れない日が続いたので、同じことが起きたら早めに相談したい
- 調子が悪くなると自分から電話できなくなるので、元気なうちに連絡の順番を決めておきたい
- 前の入院のときのように急に悪くなるのが怖いので、自分の注意サインを支援者と共有したい
- 夜間や休日に具合が悪くなったときの相談先が分からないので、前もって確かめておきたい
家族（高齢の親・きょうだいの不安と休息／親亡き後）
- （家族）本人の話にどう返せばよいか分からず言い合いになるので、接し方を専門職から聞きたい
- （家族）長年一人で本人を支えてきて疲れているので、自分が休める時間を確保したい
- （家族）自分が年をとり、先に亡くなった後の本人の暮らしが心配なので、今のうちに相談先を知りたい
- （家族）本人が調子を崩したときにどこへ連絡すればよいか分からないので、連絡先と順番を決めておきたい
- （家族）同じ病気の家族をもつ人と話せる場がほしい
通所・日中活動（精神科デイケア・生活訓練・就労系との組み合わせ）
- 精神科のデイケアに通い慣れているので、介護保険のサービスが増えても通い続けたい
- 大勢の人がいる場所は疲れるので、少人数で過ごせる通い先がほしい
- 就労継続支援の事業所で続けてきた作業を、65歳を過ぎても続けたい
- 通えない日があっても責められずに、次の日から通い直せる形にしたい
65歳到達・障害福祉からの移行（ヘルパー・グループホーム・負担）
- 65歳になっても、慣れたヘルパーの事業所に続けて来てもらいたい
- 介護保険に移ると自己負担が増えるのではと心配なので、負担を軽くする制度が使えるか知りたい
- 65歳になるとグループホームを出ないといけないのか不安なので、住み続けられるか確かめたい
- 介護保険の申請の仕方が分からないので、誕生日の前に手続きを済ませておきたい
- 相談支援専門員とのつながりを、ケアマネジャーが加わってからも残しておきたい
入院から自宅に戻る（長期入院・医療保護入院からの退院）
- 長く入院していて買い物や支払いの仕方に自信がないので、退院後に練習しながら暮らしたい
- 退院して自分の家で暮らしたいので、退院前に家での生活を支援者と一緒に準備したい
- 入院中に決めた退院後の予定を、家に戻ってからの支援者にも知っておいてほしい
- 退院してしばらくは不安が強いので、訪問してくれる人がいる形で家での生活を始めたい
長期目標の文例（16文例）
この章の文例は「長期目標」欄に書きます。症状が消えることではなく、症状とつきあいながらの暮らし方で書きます。 調子に波がある病気なので、期間は認定の有効期間と主治医の見立てを見て設定し、終了時期が決められないときは開始時期のみでもかまいません。担当の方の長期目標に、「幻聴」「妄想」「病識」の言葉が入っていませんか。
- 主治医と相談しながら、自分に合った飲み方で薬の治療を続けられる
- 定期的な受診を続け、困りごとや薬の飲みにくさを主治医に伝えられる
- 決めた起床・就寝の時間を目安に、日中を起きて過ごす生活を続けられる
- 精神科と内科の両方の受診を続け、体重や体調の変化を早めに主治医に伝えられる
- 本人と決めた額で1週間を過ごし、支払いを滞らせずに暮らせる
- 声かけや一緒の作業を受けながら、入浴と部屋の片付けを続けられる
- 困ったときに相談できる人を持ち、近所の人と大きな行き違いなく暮らせる
- 声が聞こえてつらいときの対処法と相談先を持ち、自宅での生活を続けられる
- 本人と支援者で決めた注意サインに早めに気づき、早めに相談しながら自宅での生活を続けられる
- 自分に合った日中の通い先に、自分のペースで通い続けられる
- 障害福祉と介護保険のサービスを組み合わせ、65歳を過ぎてもこれまでの暮らし方を続けられる
- 退院後の暮らしに必要な支援を入院中から整え、自宅での生活を続けられる
- 自分の言葉で希望を伝え、支援の内容を支援者と一緒に決めながら暮らせる
- お金の管理や契約で困ったときに使える相談先と制度を持ち、安心して暮らせる
- （家族）本人との接し方を学べる場と相談先を持ち、休息をとりながら本人を支えられる
- （家族）自分が支えられなくなったときの本人の相談先と支援を、今のうちに整えておける
短期目標の文例（48文例）
この章の文例は「短期目標」欄に書きます。誰が見ても達成できたかどうかが分かる形にします。回数・曜日・道具まで入れて、「幻聴が減る」「気持ちが安定する」という言葉は入れません。調子に波がある方は「週○日ある」「月○回ある」の形にすると、悪い日があっても達成を確かめられます。担当の方の短期目標、訪問看護師と訪問介護員が同じ物差しで確かめられますか。
服薬（飲みにくさ・飲み忘れ・自己判断でやめたくなる）
- 薬の飲みにくさ（眠気・体のだるさなど）を、受診のときに主治医に1つ伝えられる
- お薬カレンダーの空いた枠を見て、飲み忘れに自分で気づける日が週○日ある
- 薬をやめたい・減らしたいと感じたとき、やめる前に主治医か訪問看護師に話せる
- 注射の日を予定表に書き、その日に受診できる
受診・通院（通院が途切れがち／主治医に伝えにくい）
- 受診の前に困りごとを紙に書き、診察のときに主治医に渡せる
- 月○回の予約日に、訪問看護師や訪問介護員の声かけを受けて受診できる
- 自立支援医療（精神通院）の更新の時期を確かめ、期限までに手続きを済ませられる
生活リズム（昼夜逆転・日中の過ごし方）
- 起きた時間と寝た時間を予定表に書き、決めた時間に起きられた日が週○日ある
- 週○回、決めた曜日に通所介護に通い、日中を家の外で過ごせる
- 眠れない日が2日続いたら、訪問看護師に電話で伝えられる
- 1週間の予定を書いた紙を冷蔵庫に貼り、その日の予定を朝に確かめる日が週○日ある
食事と体重・身体の病気（持病と内科の受診）
- 月1回、同じ条件で体重を測って記録し、受診のときに主治医に見せられる
- 訪問介護員と一緒に献立を決めて買い物をし、野菜のおかずを1品とれる日が週○日ある
- 便秘やふらつきがあったとき、訪問看護師か薬剤師に伝えられる
- かかりつけの内科を○か月に1回受診し、その結果を精神科の主治医にも伝えられる
金銭管理・契約（使いすぎ・支払い忘れ・勧誘）
- 1週間分のお金を袋に分け、週末に残りを支援者と一緒に確かめられる
- 公共料金を口座振替にするかどうかを、家族か支援者と一緒に決められる
- 訪問販売や電話の勧誘で契約する前に、決めておいた相手に電話で相談できる
- 日常生活自立支援事業について、社会福祉協議会の説明を○か月以内に受けられる
清潔・片付け・身だしなみ（手がつかない）
- 訪問介護員の声かけと見守りで、週○回入浴できる
- 訪問介護員と一緒にゴミを分別し、収集日に出せる日が週○回ある
- 訪問介護員と一緒に部屋の一か所を15分片付ける日を、週○日作れる
対人関係・近隣（被害的な訴え・近所との行き違い）
- 不安が強い日に、訪問看護師かケアマネジャーに電話で相談できる
- 困ったときに相談できる相手を2人決め、名前と電話番号を電話のそばに貼れる
- 財布とお金の置き場所を本人と決め、訪問介護員と一緒に残りを確かめる日を週○回作れる
不安・声が聞こえるとき（幻聴・妄想への対処）
- 声が聞こえてつらいときに使う方法（場所を変える・音楽を聴く・横になるなど）を、本人と訪問看護師で2つ決められる
- 声の聞こえ方や眠れなさが強まったときに、訪問看護師に伝えられる
- 食事が進まない日が続いたとき、その理由を訪問看護師か主治医に話せる
- 声のことを話せる支援者を1人決め、訪問の日に話せる
再発のサイン（本人と決めた注意サイン・連絡の順番）
- 自分の注意サイン（例：眠れない日が続く）を、本人・家族・訪問看護師で紙1枚にまとめて共有できる
- 注意サインが出たときの連絡先と順番を書いた紙を、電話のそばに貼れる
- 夜間・休日の相談先（訪問看護の緊急連絡先・精神科救急の相談窓口）を、本人と家族が控えておける
- 注意サインに気づいた日に、決めておいた相手に連絡できる
家族（高齢の親・きょうだいの不安と休息／親亡き後）
- （家族）主治医か訪問看護師から、本人の病気と接し方の説明を○か月以内に受けられる
- （家族）保健所か精神保健福祉センターの家族教室の情報を得て、参加するかを決められる
- （家族）月○日の短期入所か週○回の通所の日を、自分の休息にあてられる
- （家族）親亡き後の相談先（市町村の障害福祉担当・相談支援事業所）に、○か月以内に一度相談できる
通所・日中活動（精神科デイケア・生活訓練・就労系との組み合わせ）
- 精神科デイケアと通所介護の曜日を分け、日中を家の外で過ごす日を週○日作れる
- 通えない日は、前日か当日の朝に事業所へ連絡できる
- 就労継続支援の事業所に週○回通い、決まった作業を受け持てる
65歳到達・障害福祉からの移行（ヘルパー・グループホーム・負担）
- 65歳到達日（誕生日の前日）の3か月前以内に要介護認定を申請できるかを市町村に確かめ、申請の時期を決められる
- 障害福祉のヘルパーで続ける支援と介護保険で受ける支援の分け方を、担当者会議で確かめられる
- 新高額障害福祉サービス等給付費の対象になるかを、市町村の障害福祉担当に確かめられる
- グループホームに65歳以降も住み続けられるかを、市町村と相談支援専門員に確かめられる
入院から自宅に戻る（長期入院・医療保護入院からの退院）
- 退院前に病院の退院後生活環境相談員とケアマネジャーに会い、退院後の予定を話せる
- 買い物・支払い・通院のうち不安なことを退院前に書き出し、支援者と分担を決められる
- 退院後の1か月、訪問の日に困りごとを1つ話せる
- 地域移行支援を使えるかを、市町村の障害福祉担当か相談支援事業所に確かめられる
サービス内容の文例（55文例）
この章の文例は「サービス内容」欄に書きます。統合失調症の方のサービス内容は、「何をするか」に加えて「声や不安の訴えにどう応じるか」をそろえて書きます。 精神科訪問看護と精神科デイケアは医療保険なので「医療保険」と明記し、第7表には載せません。障害福祉・保健所・社会福祉協議会の事業は、窓口の名前まで書きます。担当の方の「声が聞こえる」に、事業所ごとに違う返し方をしていませんか。
主治医・医療機関との連携
- 精神科の主治医：診断と治療、薬の調整、精神科訪問看護指示書の交付、主治医意見書、自立支援医療の診断書
- かかりつけ医（内科）：持病の治療、体重・便通・ふらつきの診察、精神科との処方の共有
- ケアマネジャー：服薬の状況、眠れなさ、体重・食事量の変化を、本人の同意を得て精神科と内科の主治医・薬剤師に情報提供する
- ケアマネジャー：本人・家族・主治医・訪問看護と決めた注意サインと連絡の順番を1枚にまとめ、本人の同意を得て全事業所と共有する
- ケアマネジャー：声や被害的な訴えへの応じ方（否定せず、つらい気持ちを受け止める・内容の真偽は議論しない）を担当者会議で決め、全事業所でそろえる
- ケアマネジャー：受診に○回に1回同行し、本人の了解を得て生活の様子を主治医に伝え、次回までの注意点を持ち帰る
- ケアマネジャー：障害福祉を併用する場合、相談支援専門員とサービス等利用計画と第2表を突き合わせ、担当者会議への参加を依頼する
- ケアマネジャー：65歳到達の前に、本人の了解を得て相談支援専門員からサービス等利用計画の情報を引き継ぎ、障害福祉で続ける支援を市町村と確かめる
- ケアマネジャー：入院した場合、病院の退院後生活環境相談員と連絡をとり、本人の希望があれば医療保護入院者退院支援委員会に出席するか書面で意見を出す
- ケアマネジャー：月1回の訪問で、睡眠・服薬・食事・外出と本人が話した困りごとを確かめ、注意サインが見られるときは主治医・訪問看護に連絡する
訪問看護（精神科訪問看護＝医療保険・精神科の主治医の指示書に基づく・第7表には載せない）
- 訪問看護（医療保険）：起床・食事・睡眠の時間の確認と、生活リズムを整えるための本人との話し合い
- 訪問看護（医療保険）：薬の飲み心地と副作用（眠気・ふらつき・便秘・体重の変化）の確認、薬の治療を続けるための援助、主治医への報告
- 訪問看護（医療保険）：声の聞こえ方・眠れなさ・不安の強さの確認と、変化があったときの主治医への報告
- 訪問看護（医療保険）：本人と一緒に注意サインと対処の方法を確かめ、注意サインが出たときは主治医と相談する
- 訪問看護（医療保険）：家事や買い物などの生活の技能と、近所・家族との関わり方についての相談
- 訪問看護（医療保険）：体重・便通・持病の状態の確認と、かかりつけ医への報告（身体合併症の発症・悪化の防止）
- 訪問看護（医療保険）：家族への病気の説明と接し方の助言、家族の疲れの確認
- 訪問看護（医療保険・急な悪化で主治医が精神科特別訪問看護指示書を出した場合）：指示の期間（14日以内）の頻回の訪問と、主治医への報告
訪問介護
- 訪問介護（身体介護）：服薬時に側で見守り、服薬を促す。お薬カレンダーで飲んだかどうかを本人と一緒に確かめる（直接介助は行わない）
- 訪問介護（身体介護）：本人と一緒にゴミを分別し、ゴミ出しのルールを思い出してもらうよう援助する（自立生活支援・重度化防止のための見守り的援助）
- 訪問介護（身体介護）：本人と一緒に部屋の片付けを行い、疲れの確認をしながら進める（見守り的援助）
- 訪問介護（身体介護）：入浴の声かけと見守り、洗い残しの確認
- 訪問介護（身体介護・通院介助）：予約日の受診の移動に付き添う
- 訪問介護（生活援助・一人暮らしまたは同居家族が家事を行えない場合）：日用品の買い物（内容の確認、品物・釣り銭の確認を含む）と、手をかけずに食べられるおかずの調理
- 訪問介護：本人が「声が聞こえる」「何かされている」と話したときは、否定せず「それはつらいですね」と受け止め、内容の真偽は議論しない。話した内容と様子をケアマネジャーに伝える
- 訪問介護：眠れていない様子・食事量・服薬・身の回りの変化をサービス提供記録に残し、注意サインに当たる変化はケアマネジャーに連絡する
通所介護・短期入所生活介護
- 通所介護（地域密着型通所介護を含む）：精神科デイケアのない曜日に週○回。少人数の席と休める場所を用意する
- 通所介護：活動は一度に一つずつ、具体的に伝える。予定の変更は前もって本人に知らせる
- 通所介護：当日に「行けない」と連絡があった場合も無理に勧めず、次回の予定をケアマネジャーと共有する
- 通所介護：本人が不安や声のことを話したときは、担当者会議で決めた応じ方（否定せず受け止める）で話を聞き、様子をケアマネジャーに伝える
- 短期入所生活介護：月○日、家族の休息のため。自宅と同じ服薬の手順で過ごし、眠れなさや不安の様子を帰宅時に家族とケアマネジャーに報告する
- 通所介護・短期入所生活介護：利用の前に見学と体験を行い、本人が過ごしやすい環境を事業所と確かめる
居宅療養管理指導（薬剤師・主治医の指示に基づく）
- 居宅療養管理指導（薬剤師）：精神科と内科の薬をまとめた服薬の管理（一包化・お薬カレンダー）と、飲み残しの確認
- 居宅療養管理指導（薬剤師）：眠気・便秘・ふらつき・体重の変化と薬の関係を確認し、主治医に情報提供する
- 居宅療養管理指導（薬剤師）：薬をやめたい・減らしたい気持ちの話を聞き、主治医に相談できるよう情報提供する
精神科デイケア・障害福祉・相談窓口（保険給付対象外サービス）
- 精神科デイケア（医療保険・主治医の指示に基づく）：週○回。生活リズムと人との関わりの場として続ける
- 自立支援医療（精神通院・市町村窓口）：通院と薬の自己負担を軽くする受給者証の更新手続き（精神科訪問看護が対象になるかは、ステーションが指定を受けているかによる）
- 相談支援専門員（指定特定相談支援事業者）：サービス等利用計画の作成と、65歳移行時の情報の引継ぎ。介護保険の利用開始後も担当者会議に参加して情報を共有する
- 居宅介護（障害福祉サービス・市町村の支給決定）：介護保険の訪問介護の対象にならない支援内容や時間がある場合の支援（市町村と相談）
- 就労継続支援・自立訓練（生活訓練）（障害福祉サービス・市町村の支給決定）：65歳以降も支給決定の要件の範囲で継続
- 地域移行支援・地域定着支援（一般相談支援事業者・市町村の支給決定）：退院に向けた住まいの確保などの相談と、一人暮らしになった後の常時の連絡体制・緊急時の相談（利用できるかは市町村に確認）
- 保健所（精神保健福祉相談員）：受診につながりにくいときの相談、家族からの相談
- 精神保健福祉センター（都道府県）：家族教室の案内、複雑な相談
- 精神科救急の相談窓口（都道府県・名称は自治体で異なる）：夜間・休日に調子を崩したときの相談先として、本人と家族が番号を控えておく
- 日常生活自立支援事業（社会福祉協議会）：福祉サービスの利用の手続きと、日常的なお金の出し入れの支援
- 成年後見制度（家庭裁判所・市町村の相談窓口）：財産管理や契約に支援が要るときの相談（日常生活自立支援事業との使い分けは社会福祉協議会・専門職に相談）
本人・家族の取り組み
- 本人：薬を飲んだら、お薬カレンダーの枠を空ける
- 本人：受診の前に、困りごとと薬の飲みにくさを紙に書いておく
- 本人：起きた時間と寝た時間を予定表に書く
- 本人：注意サインが出たら、電話のそばに貼った順番で連絡する
- 本人：声が聞こえてつらいときは、決めておいた方法（場所を変える・音楽を聴くなど）を使う
- 家族：本人が「声が聞こえる」と話したときは否定せず、つらい気持ちを受け止める
- 家族：本人の眠れなさ・食事量・話した内容の変化をメモし、受診時と担当者会議で伝える
- 家族：保健所や精神保健福祉センターの家族教室で、接し方を学ぶ
- 家族：月○日の短期入所と週○回の通所の日は、自分の用事と休息にあてる
書き方のコツ（深めたい方向け）
すぐ使いたい方は、ここから先は読まなくて大丈夫です。統合失調症の方の第2表ならではの書き分けのコツをまとめました。
コツ1：症状名ではなく「本人の体験の言葉」で書く。意向欄を家族の言葉で上書きしない
「幻聴あり」ではなく「『出ていけ』という声が聞こえてつらい」。「被害妄想」ではなく「誰かに見張られている気がして落ち着かない」。この記事のニーズの文例は、すべて本人の体験の言葉で書いています。NCNPの家族向けガイドが勧めるオウム返し（「幻聴がつらいんだね」）と同じ向きの書き方です。本人が自分の第2表を読んだときに、自分のことだと思える言葉かどうかを確かめてみてください。
本人が「病院には行きたくない」「薬は眠くなるから嫌だ」と話すことがあります。その言葉は第1表の本人の意向に、本人の言葉のまま残します。家族の「きちんと飲んでほしい」は家族の意向として分けて書きます。居宅介護支援の運営基準第1条の2第3項が「利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って」と求めていることが拠りどころです。第2表のニーズには「薬を飲むと昼間も眠くてつらいので、眠気のことを主治医に相談しながら治療を続けたい」と翻訳して置きます。
コツ2：訪問看護は指示書の7項目に場面を割り当てる
うつ病の記事では「指示書の7項目の言葉で書く」とまとめました。この記事では一歩進めて、場面に割り当てています。生活リズムの確立は「生活リズム」、家事能力・社会技能は「清潔・片付け」、対人関係（家族含む）は「対人関係・近隣」と「家族」、社会資源活用は「金銭管理」と「65歳到達」、薬物療法継続への援助は「服薬」、身体合併症は「食事と体重」。
割り当てておくと、モニタリングで「指示書のどの項目について、どの場面で何が起きたか」を同じ言葉で追えます。家事は代わりにやるより一緒にやる形で、訪問介護の見守り的援助（老計第10号）の言葉を使います。手をつけられない方の片付けやゴミの分別は、この型です。代わりにやる生活援助との書き分けは、訪問介護の記事にあります。
コツ3：再発は「防ぐ」より「早く気づく」。注意サインと連絡の順番を1枚に
「再発しない」は目標になりません。書けるのは、本人と決めた注意サインに気づいたら、誰に何を連絡するかです。1枚の紙に3つを並べます。本人の注意サイン（例：眠れない日が2日続く・食事が進まない）。そのときの連絡先（日中＝訪問看護・主治医・ケアマネジャー／夜間・休日＝訪問看護の緊急連絡先・都道府県の精神科救急の相談窓口）。本人が自分でできる対処。
この紙は本人と支援者で作り、本人の同意を得て全事業所に配ります。サービス内容の各行に「注意サインに当たる変化はケアマネジャーに連絡する」と書き添えておくと、訪問介護員の記録が早期の気づきにつながります。急に悪くなって入院したときは、記載要領のとおり、落ち着いてから目標を見直せば足ります。
コツ4：精神科デイケアを使っている方の日中活動は、通所介護で組む
精神科デイケアを続けている間、介護保険の通所リハビリテーションと認知症対応型通所介護には制限があります（給付調整通知11。自宅で暮らす方は、通所リハ等を使った日以外の日ならデイケアを算定できるというただし書きあり）。通所介護は制限の対象外です。書き方は、精神科デイケア（医療保険）と通所介護の曜日を分けて、両方を第2表に並べる形です。精神科デイケアの行には「医療保険」と明記し、第7表には載せません。
本人が「デイケアは通い慣れているから続けたい」と言うなら、その意向を尊重して残します。介護保険のサービスを増やすために、なじみの通い先を減らす計画にしていないか、見直してみてください。
コツ5：65歳の3か月前から。事務連絡の5つを担当者会議で確かめる
65歳の移行は、順番で考えると迷いません。65歳到達日（誕生日の前日）の3か月前以内に申請を受け付ける運用かを市町村に確かめて、要介護認定を申請する。相談支援専門員から、本人の了解を得てサービス等利用計画の情報を受け取る。障害福祉で続ける支援（生活訓練・就労系・グループホーム・訪問介護で対象にならない支援）と、介護保険に移る支援を、市町村と相談支援専門員とで確かめる。新高額障害福祉サービス等給付費の対象かを市町村に確かめる。介護保険の利用が始まった後の担当者会議にも、相談支援専門員を呼ぶ。
この経過を支援経過に残しておくと、運営基準第1条の2第4項の連携の記録になります。障害福祉を併用するときの計画の突き合わせ方は、高次脳機能障害の記事にも書いています。
現場のひとこと
統合失調症の方の第2表は、調子のよい時期に作るかどうかで中身が変わります。調子を崩してから連絡の順番を決めようとしても、本人は話し合いに加われません。注意サインと連絡先の1枚は、落ち着いている月の担当者会議で、本人の言葉を聞きながら作る。第2表の更新のたびに、その1枚がいまの本人の実感に合っているかを一緒に確かめる。担当の方の1枚、最後に本人と見直したのはいつですか。
運営指導で見られやすいポイント
1. 被保険者証に「認定審査会意見及びサービスの種類の指定」の記載がある場合、第1表に転記し、その内容に沿った計画になっているか（記載要領 第1表⑭・同 第13条第24号）
2. 精神科訪問看護・精神科デイケア（医療保険）が第2表に保険給付対象外サービスとして明記され、第7表の給付管理に含まれていないか（記載要領④）
3. 介護保険の訪問看護・居宅療養管理指導などの医療サービスを位置づけるにあたり、利用者の同意を得て主治医の意見を求め、作成した計画を主治医等へ交付した記録があるか（平成11年厚生省令第38号 第13条第19号・第19号の2・第20号）
4. 精神科デイケアと通所リハビリテーション・認知症対応型通所介護を組み合わせる場合、同じ日に重ねていないか、組む前に主治医と保険者に確認した経過が支援経過に残っているか（給付調整通知11）
5. 服薬状況や心身の変化を、利用者の同意を得て主治医・薬剤師に提供した記録があるか（同 第13条第13号の2）
6. 本人の意向が本人の言葉で記録され、家族と意向が異なる場合に区別して書かれているか（記載要領 第1表「利用者及びその家族の生活に対する意向が異なる場合には、各々の主訴を区別して記載する」）
7. 障害福祉サービスを併用・移行した場合、相談支援専門員との引継ぎと担当者会議の経過が記録に残っているか（同 第1条の2第4項）
8. 目標が「幻聴がなくなる」「薬をきちんと飲む」「再発しない」など、解決の見込みが立てにくい表現ではなく、本人が取り組める行動になっているか
9. 主治医から医学的観点からの留意事項（服薬・生活リズム・体調の変化の伝え方など）が示されている場合、それを尊重したサービス内容になっているか（同 第13条第20号）
10. 短期入所を位置づけている場合、利用日数が要介護認定の有効期間のおおむね半数を超えていないか（同 第13条第21号）
よくある迷いどころ
58歳の統合失調症の方。物忘れがひどいので「初老期における認知症」で申請できますか
統合失調症による物忘れは、「初老期における認知症」には当たりません（申請そのものは受け付けられます）。介護保険法施行規則第1条の2は、介護保険法でいう「認知症」から除く精神疾患に、統合失調症と妄想性障害を名指ししています。統合失調症とは別に認知症の診断がついた場合や、脳血管疾患など別の特定疾病が要介護状態の原因である場合は、話が変わりえます。特定疾病に当たるかは主治医意見書をもとに介護認定審査会が確認するので、見込みは主治医と保険者に相談してください。並行して、市町村の障害福祉窓口と自立支援医療（精神通院）へつなぎます。
家族から「入院させてほしい」と言われました
入院が必要かどうかを決めるのは、診察する指定医です。本人の同意がない医療保護入院に同意できる「家族等」は法律で決まっていて、ケアマネジャーは入りません（精神保健福祉法第5条第2項・第33条）。まず主治医か保健所の精神保健福祉相談員に相談するよう家族に伝え、ケアマネジャーも主治医・訪問看護と情報を共有します。第2表には「入院させる」と書かず、「急な悪化のときの連絡の順番を、本人の調子がよいうちに決めておく」を置きます。
担当の方が医療保護入院になりました。退院の話し合いにケアマネジャーが加わることはありますか
あります。居宅介護支援事業者は、精神保健福祉法第29条の7第3号で「地域援助事業者」に名指しされています。医療保護入院の方の入院期間を更新する前の退院支援委員会には、本人が希望すれば、地域援助事業者その他の退院後の生活環境に関わる人が出席か書面で意見を出せます（施行規則第15条の12第3項）。窓口は病院の退院後生活環境相談員です。入院が分かった時点で連絡をとり、本人の希望を確かめてもらってください。
精神科デイケアと通所リハを両方使いたいと言われました
精神科デイケアを続けている間、介護保険の通所リハと認知症対応型通所介護には制限があります（給付調整通知11・令和8年6月1日適用）。自宅で暮らす方は、通所リハ等を使った日以外の日に限りデイケアを算定できる、というただし書きもあります。通所介護は制限されていないので、日中活動を増やすなら、デイケアのない曜日の通所介護で組みます。「期間内」の範囲は通知の文面だけでは読み切れないため、組む前に主治医と保険者に確認してください。
65歳になったら、グループホームを出ないといけませんか
一律に出なければならないわけではありません。令和5年6月30日の事務連絡は、運用の具体例として、個々の状況から必要と認められる場合には65歳以降も共同生活援助の利用を認める例を挙げています。同時に、要介護度などに応じて、認知症の方のグループホームや特別養護老人ホームへの入居・入所を検討することが望ましい場合もあるとしています。決めるのは市町村の支給決定なので、誕生日の3か月前をめどに、市町村と相談支援専門員に確かめてください。
「声が聞こえる」と言われたら、ヘルパーはどう答えればよいですか
否定せず、つらい気持ちを受け止めます。NCNPの家族向けガイドの言い方です。「そんな声は聞こえない」と否定しない。内容が本当かどうかを議論しない。「それはつらいですね」と受け止めて、聞いた内容と様子をケアマネジャーに伝える。この応じ方を担当者会議で決め、サービス内容に全事業所共通の行として書きます。声に従って行動しそうなときは、すぐに訪問看護・主治医に連絡します。
高齢の親の担当です。同居の50代の子に統合失調症があり、親が亡くなった後が心配です
子は40〜64歳で、統合失調症だけが原因なら介護保険の対象にならないのが原則です。ケアマネジャーの支援の対象は親なので、子の支援は市町村の障害福祉担当・相談支援事業所・保健所につなぎます。この手引きは、支えてきた家族が高齢化して本人が一人暮らしを始めたときにも地域定着支援が使えるとしています。親の第2表には「子の今後の相談先を知って安心したい」をニーズに、「親亡き後の相談先に○か月以内に一度相談できる」を短期目標に置けます。その後、本人が65歳以上で一人暮らしになり介護保険を使うなら、見守りの文例は独居の記事にあります。
まとめ
✓ 統合失調症は特定疾病になく、介護保険法の「認知症」からも除かれている（施行令第1条の2・施行規則第1条の2に名指し）。40〜64歳で統合失調症だけが原因なら「初老期における認知症」には当たらない。別に認知症の診断がある・別の特定疾病がある場合は審査会が確認する
✓ 65歳以上は原因を問わず認定の対象。認定調査は4-1（「食べ物に毒が入っている」も含む）と4-13（独り言・独り笑い）。意欲の低下は特記事項へ
✓ 統合失調症などで入院している人の51.1%が65歳以上（患者調査・編集部計算）。65歳以上の退院患者の平均在院日数は1,205.6日（その月に退院した方の平均）
✓ 65歳の移行は令和5年6月30日の事務連絡で確かめる。一律の基準だけで決めない／生活訓練・就労系は65歳以降も続けられる／誕生日の前日の3か月前以内から申請できる／新高額の4要件／相談支援専門員からの引継ぎと担当者会議への参加。決めるのは市町村
✓ 精神科デイケアを続けている間の通所リハ・認知症対応型通所介護には制限がある（自宅の方は別の日ならデイケア算定可のただし書き）。通所介護は制限の対象外。組む前に主治医・保険者へ確認（給付調整通知11）
✓ 精神科訪問看護は指示書の7項目に場面を割り当てる。薬が途切れて急に悪くなったときは、主治医の判断で14日以内の頻回訪問（精神科特別訪問看護指示書）がありうる
✓ 「声が聞こえる」には否定せず、つらい気持ちを受け止める（NCNP）。真偽は議論しない。全事業所で応じ方をそろえる
✓ 再発は「防ぐ」より「早く気づく」。本人と決めた注意サインと連絡の順番を1枚に。入院の判断はケアマネジャーがしない（「家族等」に入らない・決めるのは指定医）
✓ 入院したら、居宅介護支援事業者は精神保健福祉法の「地域援助事業者」。本人が希望すれば退院支援委員会に加わる道がある
✓ 目標に「幻聴がなくなる」「病識を持つ」「再発しない」を書かない。本人の体験の言葉でニーズを書き、本人の意向は本人の言葉のまま残す
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参考・出典
1. 介護保険法（平成9年法律第123号）第5条の2・第7条第3項第2号・第72条の2／e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/409AC0000000123
2. 介護保険法施行令（平成10年政令第412号）第1条の2・第2条／e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/410CO0000000412
3. 介護保険法施行規則（平成11年厚生省令第36号）第1条の2／e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/411M50000100036
4. 厚生労働省「認定調査員テキスト2009改訂版」（令和6年4月改訂）第4群 4-1・4-13、第5群 https://www.mhlw.go.jp/content/001249525.pdf
5. 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号）第5条第21項・第22項・第7条・第41条の2・第76条の2／e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/417AC0000000123
6. 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令（平成18年政令第10号）第46条／e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/418CO0000000010
7. 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則（平成18年厚生労働省令第19号）第65条の9の4／e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/418M60000100019
8. 厚生労働省 障害保健福祉部企画課長・障害福祉課長通知「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく自立支援給付と介護保険制度との適用関係等について」（平成19年3月28日 障企発第0328002号・障障発第0328002号） https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tb4788&dataType=1&pageNo=1
9. 厚生労働省 社会・援護局障害保健福祉部企画課・障害福祉課 事務連絡「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく自立支援給付と介護保険制度の適用関係等に係る留意事項及び運用の具体例等について」（令和5年6月30日） https://www.mhlw.go.jp/content/001117896.pdf
10. 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和25年法律第123号）第5条第2項・第19条の11・第20条・第29条の7・第33条・第33条の4・第33条の5・第46条・第47条・第51条の11の2／e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/325AC0100000123 ・改正前（令和5年4月1日施行時点）の条文 https://laws.e-gov.go.jp/api/2/law_data/325AC0100000123_20230401_504AC0000000104?response_format=json ・令和6年4月1日施行時点の条文 https://laws.e-gov.go.jp/api/2/law_data/325AC0100000123_20240401_504AC0000000104?response_format=json
11. 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行規則（昭和25年厚生省令第31号）第15条の12／e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/325M50000100031
12. 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第38号）第1条の2第3項・第4項・第13条第13号の2・第19号・第19号の2・第20号・第21号／e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/411M50000100038
13. 厚生労働省「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」（平成18年4月28日 老老発第0428001号・保医発第0428001号／最終改正 令和8年3月27日 老老発0327第2号・保医発0327第4号・令和8年6月1日適用）11・別紙 https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001697767.pdf
14. 厚生労働省 保険局医療課長通知「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和8年度改定・令和8年6月1日適用）I012・I012-2 https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001732089.pdf
15. 厚生労働省 令和8年度診療報酬改定 様式（医科）別紙様式17 精神科訪問看護指示書 https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001713885.pdf ・掲載元 https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_67729.html
16. 訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法（平成20年厚生労働省告示第67号）区分01-2 精神科訪問看護基本療養費 注1／厚生労働省法令等データベース https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=84aa9734&dataType=0&pageNo=1
17. 厚生労働省「自立支援医療（精神通院医療）の概要」 https://www.mhlw.go.jp/bunya/shougaihoken/jiritsu/seishin.html ・「自立支援医療における利用者負担の基本的な枠組み」 https://www.mhlw.go.jp/bunya/shougaihoken/jiritsu/dl/01.pdf
18. 国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所「こころの情報サイト」統合失調症 https://kokoro.ncnp.go.jp/disease.php?@uid=tQtLd1xVUp1wHJMQ
19. 国立健康危機管理研究機構（JIHS）病院「統合失調症とは？」 https://www.hosp.jihs.go.jp/aboutus/medicalnote/s013/001/index.html
20. 国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所 地域・司法精神医療研究部「訪問支援で使える 統合失調症 情報提供ガイド（家族心理教育編）」（2019年9月） https://www.ncnp.go.jp/nimh/chiiki/documents/kazokushinrikyoikuhen.pdf
21. 国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所「こころとくらし」再発の注意サインへの対処 https://cocokura.ncnp.go.jp/recurrence/technique-sign/
22. 厚生労働省「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築の手引き（詳細版）」（令和4年3月） https://nimohoukatsu.mhlw.go.jp/archive/guide/r03-cccsguideline-all.pdf ・厚生労働省「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築について」 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/chiikihoukatsu.html
23. 厚生労働省「高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）」（2018年5月）表1 https://www.mhlw.go.jp/content/11121000/kourei-tekisei_web.pdf
24. 厚生労働省 老計第10号「訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について」（平成30年3月30日改正後全文・介護保険最新情報Vol.637）1-6 自立生活支援・重度化防止のための見守り的援助 https://www.wam.go.jp/gyoseiShiryou-files/documents/2018/0402095345456/ksVol637.pdf
25. 厚生労働省「日常生活自立支援事業」 https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/seikatsuhogo/chiiki-fukusi-yougo/index.html
26. 厚生労働省「成年後見はやわかり」 https://guardianship.mhlw.go.jp/ ・「成年後見制度の種類」 https://guardianship.mhlw.go.jp/personal/type/
27. 民法 改正履歴（民法等の一部を改正する法律・令和8年法律第45号）／e-Gov法令API https://laws.e-gov.go.jp/api/2/law_revisions/129AC0000000089?response_format=json
28. 社会福祉法（昭和26年法律第45号）第2条第3項第12号・改正履歴（社会福祉法等の一部を改正する法律・令和8年法律第51号）／e-Gov法令API https://laws.e-gov.go.jp/api/2/law_revisions/326AC0000000045?response_format=json
29. 厚生労働省「令和5年（2023）患者調査」全国編 第158表 総患者数（e-Stat CSV） https://www.e-stat.go.jp/stat-search/file-download?statInfId=000040234425&fileKind=1 ・概況 統計表3（推計患者数） https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanja/23/xls/toukei.xlsx ・概況 表6（退院患者の平均在院日数） https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanja/23/xls/hyo.xlsx ・概況ページ https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanja/23/index.html
30. 厚生労働省 老企第29号「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」別紙1 記載要領（令和3年3月31日改正後全文・介護保険最新情報Vol.958）第2表 https://www.wam.go.jp/gyoseiShiryou-files/documents/2021/0401101809839/ksvol.958.pdf
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